frimousse et ulla


ESOG 2017
Les perspectives actuelles de la sexologie


   J'avais retracé en septembre 1994 au Lutetia les 20 ans de la SFSC et des thérapies sexologiques. On peut en retrouver l'épopée dans le site "Bulletin de Psychiatrie" sur bulletindepsychiatrie.com/lutetia.htm
   La sexologie se développe et progresse seulement dans les pays démocratiques.
   Comme on vous a déjà exposé l'histoire de la sexologie je n'y insiste pas. Notons cependant qu'une 1ère société de sexologie éphémère a vu le jour vers 1938 avec des psychiatres très classiques comme Edouard Toulouse et Henri Ey.
   La sexologie accède à la modernité à partir de 1949 grâce au livre de Kinsey, Martin et Pomeroy qui eut un succès retentissant. Puis vint enfin en 1970 le travail sensationnel de Masters et Johnson qui nous avait tant influencé.
   Leurs textes les plus importants sont certainement "Les réactions sexuelles" et surtout "Les mésententes sexuelles et leur traitement". Ces deux fortes personnalités méritent une description approfondie. Masters était gynécologue et Johnson psychologue. Ce sont des universitaires et d'autre part ce sont des WASP White Anglo-Saxon and Protestant. Je vous dis ça parce que nous-mêmes nous avions tous des noms assez exotiques et à la faveur de la 1ère réunion à La Coupole en 1974 au moment des présentations il y a eu un grand éclat de rire.
   En 1974, se tînt à Paris le 1er Congrès Mondial de Sexologie et le Pr Netter recommandait au sexologue une formation pluridisciplinaire. C'était bien vu.
   "Au gynécologue, disait-il, de se doter d'une bonne connaissance de l'endocrinologie testiculaire et surtout de la psychogenèse sexuelle, au psychiatre d'une connaissance de la gynécologie et de l'andrologie. Cette discipline, ajoutait-il est au carrefour de la gynécologie, de l'andrologie, de la psychiatrie, de la morale et de la sociologie"
   Dans le destin de la sexologie il y eut donc d'abord en 1974 la SFSC, la Société Française de Sexologie Clinique et puis entre-temps nous avons créé l'Académie des Sciences de la Sexualité à quoi je demeure très attaché (nos réunions sont consacrées à la métasexologie). Et puis il y eut l'AIUS
   La sexologie fut d'emblée au carrefour de maintes disciplines mais mieux encore elle convoque d'emblée toutes les idées émises à propos de la psychogenèse et de l'organogenèse. Le même constat doit être fait à propos des thérapeutiques. Le sexologue mêle dans sa pratique les psychothérapies, les thérapies comportementales et les traitements médicaux.
   L'EVOLUTION DES SEXOLOGUES DANS LE TEMPS
   Observez le glissement progressif du souci sexologique de Freud à Kinsey puis à Masters. Les premiers étaient psychiatres et puis psychanalystes, les seconds biologistes et les troisièmes gynécologues. Les quatrièmes sont urologues. Et enfin les cinquièmes sont les sexologues qui sont tout de même les plus aptes à s'occuper de ces problèmes.
   LES TRAITEMENTS
   Globalement nous avons les sexothérapies, les psychothérapies, les techniques du corps, les traitements médicaux et chirurgicaux et les prothèses
   I. LES SEXOTHERAPIES
   La cosexothérapie de couple a donc été proposée par Masters et Johnson. L'exigence de thérapies courtes est l'une des motivations essentielles du développement des nouvelles techniques. Et en outre l'idée de base c'est qu'en sexologie on traite un couple plus volontiers qu'un individu. Le couple assume l'incompétence sexuelle de l'un ou l'autre partenaire
   Dans ma pratique personnelle je conçois TROIS FORMES DE SEXOTHERAPIES
   1) La cosexothérapie de couple décrite par Masters et Johnson. Cette technique n'a pas un avenir considérable parce qu'elle mobilise du monde.
   2) La sexothérapie analytique de couple en est une variante intéressante
   Elle s'est beaucoup développée en Europe. La prise en charge du couple empruntant à Masters et Johnson le principal de leur technique de soin. Le thérapeute est seul. Il augmente les conseils sexologiques d'interprétations psychanalytiques.
   3) Enfin les sexothérapies de groupes de couple que quelques collègues pratiquent.
   Compte tenu donc de l'importance depuis 30 ans de la technique de Masters et Johnson, je m'attacherai à en décrire les modalités au travers de quatre questions:
   -En quoi consiste la technique
   -Ce qu'elle n'est pas
   -Ce qu'on lui reproche.
   -A qui s'adresse-t-elle?
   A. En quoi consiste-t-elle?
   1) Le patient c'est le couple lui-même, l'homme et la femme ensemble. Le traitement de la relation implique qu'il y ait deux thérapeutes. Il faut un homme et une femme pour traiter un couple.
   2) Le procédé est comportementaliste et il est scalaire. Le protocole comporte 3 phases étalées sur 3 semaines. Les concepts de réaction négative, de table ronde au 3ème jour, d'exercices de sensibilisation au cours desquels, au début, toute approche des organes génitaux et des seins est interdite, puis ensuite d'exercices consacrés à la stimulation directe des organes génitaux suivant le grand principe que le caressé guide le caressant, la technique de l'agacement, la squeeze-technique chez l'éjaculateur précoce, la position active de la femme, l'intromission désintéressée et enfin la valorisation de certaines positions coïtales.
   La méthode est donc triple: physiologique, psychologique et enfin pédagogique ou comportementale: "Il n'existe pas dans un couple d'incompétence sexuelle à laquelle le partenaire soit étranger. L'incompétence sexuelle est un problème de couple. Les objectifs principaux sont les suivants: éliminer la peur de l'échec, transformer le rôle habituel de spectateur en celui d'acteur, effacer chez la femme des craintes qu'elle éprouve en présence de son mari.
   B. Ce qu'elle n'est pas. Elle n'est pas à proprement parler une psychothérapie ou bien elle est plutôt une psychothérapie comportementale.
   On a dit que cette méthode comportementaliste était simpliste. Et pourtant le comportementalisme exprime la puissance de la méthode expérimentale! On reproche aussi à la cosexothérapie de couple d'être antipsychanalytique. Ce n'est ni vrai ni faux.
   Il faut, d'après les auteurs eux-mêmes, que les patients aient au préalable résolu leur névrose personnelle avant d'aborder le traitement sexologique proprement dit. D'autre part il n'est pas correct de décréter que toutes les personnes atteintes d'incompétence sexuelle aient besoin d'une psychothérapie analytique.
   D. Quelles sont les indications de la sexothérapie
   Celle-ci s'adresse aux principaux symptômes en sexologie. Chez l'homme ce sont l'impuissance érectile primaire ou secondaire, l'éjaculation précoce, l'absence d'éjaculation et la dyspareunie; chez la femme, le vaginisme, la dyspareunie et la frigidité. Et bien entendu parmi les problèmes des couples les non-consommations représentent une indication particulièrement intéressante.
   Un cas peu fréquent concerne les pertes de conscience ou bien les sensations douloureuses au moment de l'orgasme, surtout chez l'homme.
   II.- VOYONS LES PSYCHOTHERAPIES
   Il y a une grande variété de psychothérapies comme vous le savez tous. La sexologie a convoqué autour d'elle et en son sein toutes les formes de psychothérapies et notamment la plupart des tendances psychanalytiques: les orthodoxies freudiennes, les lacaniens, les jungiens et les reichiens. Bien entendu je compte parmi ces thérapies la Gestalt.
   Je dois indiquer que la psychanalyse orthodoxe est rarement indiquée d'emblée dans un cas d'impuissance puisque par définition la demande du patient est focalisée sur un symptôme.
   Faut-il définir la psychanalyse? La psychanalyse est une forme de traitement individuel qui repose sur un cadre technique, le transfert, l'élaboration fantasmatique et les interprétations. A qui est destinée la psychanalyse? La psychanalyse requiert cinq critères dits d'analysabilité qu'il faut examiner attentivement: Symptôme (nu ou disséminé) , Moi, Résistances, Affiliation, Introspection
   D'ailleurs j'aborde pas mal cette question dans le code d'éthique. J'y préconisais pour la formation de chaque sexologue non pas exclusivement une psychanalyse formelle mais le bénéfice d'une "maïeutique" c'est-à-dire d'une thérapie permettant une sorte d'accouchement de soi-même.
   Dans ma pratique tout à fait personnelle j'utilise suivant les cas quatre types de psychothérapie:
   A. La psychothérapie d'induction sexologique
   Ce type de psychothérapie s'est imposé à moi avec l'expérience des cas de souffrance sexuelle. Je fais allusion à des patients impuissants solitaires, incapables de venir en couple, qui ne constituent pas non plus une indication de psychothérapie analytique parce qu'ils ne sont pas névrosés. Dans cette psychothérapie, le patient étant seul, vous expliquez la procédure de Masters et Johnson à la faveur des cinq premières séances et vous poursuivez une psychothérapie d'inspiration psychanalytique.
   Cette psychothérapie sera plus brève qu'une psychothérapie classique.
   B. La psychothérapie d'inspiration psychanalytique
   C. La psychanalyse orthodoxe proprement dite
   D. La psychothérapie de couple
   III. TECHNIQUES DU CORPS
   Le domaine des techniques psycho-corporelles est immense. On peut considérer les sexothérapies issues de Masters et Johnson comme psycho-comportementales mais aussi psychocorporelles. Mais de nombreuses autres techniques ont été proposées depuis 40 ans.
   Notons à ce sujet que la pensée du psychanalyste Wilhelm Reich est en train de vivre une revanche tardive puisqu'elles sont toutes issues de sa théorie de la cuirasse caractérielle. La bioénergie en est un dérivé. Cette technique psycho-comportementale de groupe très directement issue de la psychanalyse reichienne a acquis en sexologie une importance majeure. Le massage californien fut sans doute un des premiers exemples spectaculaires,
   Les relaxations ont trouvé en sexologie une seconde jeunesse.
   On distingue 7 méthodes de relaxation. Les plus connues sont le training autogène de Schultz et la méthode d'Ajuriaguerra-Sapir.
   L'hypnose est une technique, très proche de la relaxation. Elle a trouvé un regain de faveur qui moi ne m'enthousiasme pas.
   EXISTE-T-IL UN DEBAT ENTRE PSYCHANALYSE ET SEXOLOGIE?
   Il faut regretter les scissions entre les sociétés de sexologues psychogénistes et organicistes. Mais en réalité nous n'avons pas connu au même degré ce mal qui a frappé le monde psychiatrique, qui est un véritable mal de langueur et qui se traduit par un débat stérilisant entre psychanalystes et psychiatrie biologique. Xénophon nous avait prévenus. Il disait dans l'Anabase (Mém. II.3.18) d'un de ses compagnons: "Les mains de cet homme se gênent l'une l'autre au lieu de s'entraider".
   Comme on est en train de délaisser les langues classiques vous souhaitez sans doute que je vous le dise en grec! Outw diakeisqon su te kai o adelfos wsper ei to ceire trapointo pros to diakoluein allhlw   

   LA SEXOLOGIE ET LES SPECIALITES MEDICALES
   La sexologie est proche de la médecine générale. En fait c'est le généraliste qui fait office de premier sexologue. Mais les sexologues entretiennent des relations privilégiées avec les endocrinologues, les urologues, les endocrinologues, les gynécologues, et les neurologues.
   La neurologie a cherché des solutions aux impuissances des paraplégiques pour permettre une procréation.
   Ainsi en est-il des atteintes dissociées des érections et des éjaculations dans les atteintes rachidiennes. En 1976 le sperme d'un paraplégique était obtenu après injection de prostigmine, puis par l'électro-stimulation intrarectale qui permet l'obtention d'un sperme de bonne qualité.
   Les endocrinologues et les impuissances endocriniennes.
   L'hypersécrétion de prolactine dans les adénomes de l'hypophyse chez l'homme entraîne l'impuissance. Le bilan d'une dysfonction érectile requiert notamment une détermination de la testostérone sérique. Le taux de testostérone total est bon s'il est supérieur à 3,5 ng (pas de carence). Il y a hypogonadisme si c'est inférieur à 2,3 ng. Mais ce n'est pas une obsession. Je trouve qu'il y a souvent un abus d'imputabilité quand on trouve une testostérone entre 2.3 et 3 nanogrammes.
   A la ménopause 54% des femmes âgées de 48 à 52 ans suivent un traitement hormonal substitutif. Le traitement oestrogénique substitutif est classique. Il est même devenu la règle en particulier pour améliorer la trophicité vaginale. La voie percutanée des oestrogènes et la progestérone naturelle sont les protocoles préférés (patch: Estraderm TTS, Dermestril, Oesclim, Systen, Thaïs, Climara, Femsept, Menorest, gel: Oestrogel, Estréva. La progestérone naturelle (Utrogestan, Estima, Menaelle), les progestatifs de synthèse; en cas de sous dosage, les bouffées de chaleur et la sécheresse vaginale peuvent réapparaître. Dans cette situation, on augmentera la dose d'ústrogènes.
   Les rapports entre la sexologie et la médecine interne demeurent très étroits
   Antécédents et traitements
   Les antécédents médicaux: troubles hépatiques, troubles endocriniens (hypothyroïdie, Maladie d'Addison, syndrome de Cushing, diabète), les AVC, pathologies du système nerveux périphérique (la sclérose en plaques, la sclérose latérale amyotrophique) et les dépressions graves
   Les antécédents obstétricaux (nombre de grossesses, nombre d'accouchement et leur déroulement)
   Les antidépresseurs 1 sur 4 et les antipsychotiques diminuent la libido mais on doit respecter les priorités
   Des traitements handicapants. Les psychotropes, les neuroleptiques 2 sur 3, effets incertains des bêta-bloquants, des antihypertenseurs comme les diurétiques thiazidiques et beaucoup moins les IEC (inh enz conv) et des troubles complexes avec les alphabloquants
   Les toxiques
   L'alcool à faible dose a probablement un effet positif car il va désinhiber mais à forte dose et à long terme c'est très délétère sur la sexualité (durant l'interrogatoire le généraliste demande: "quand vous avez un peu bu c'est comment au niveau de la sexualité?"). Le tabac est délétère seulement sur le long terme à cause des problèmes vasculaires. Le cannabis fait dormir et diminue l'érection chez l'homme et l'effet sexuel chez les femmes est plus vague. L'héroïne place le sexe en position seconde. La cocaïne à tendance à exciter. De même les poppers.
   LES EXAMENS PARACLINIQUES
   Outre les examens paracliniques fondamentaux: dépistage du diabète dont les complications sont vasculaires, coronaires et neurologiques (2 fois la glycémie et l'hémoglobine glyquée, protéinurie, créatininémie, triglycéridémie, cholestérol total et HDL LDL), dépistage des complications de l'alcoolisme (transaminases SGOT et SGPT, albuminémie, prothrombinémie, hypergammaglobinémie, fibroscopie et échotomographie hépatique), de l'état cardio-vasculaire (ECG et échographie des grosses artères comme la fémorale et les carotides) et de l'état endocrinien (prolactinémie, testostéronémie, LH et FSH); On laissera la thyroïde en paix.
   LES EXAMENS SEXOLOGIQUES SPECIFIQUES
   Nous avons la pléthysmographie pénienne nocturne et la rigidimétrie avec le Rigiscan. Le critère est le plateau de 5 minutes avec une rigidité de 80%. On peut la remplacer par le test nocturne d'un rouleau de quatre à six timbres-poste.
   On pratique aussi l'echodoppler des artères caverneuses qui a classiquement l'inconvénient de requérir une injection intracaverneuse (Autrefois Centre Catalogne d'IMAGERIE MEDICALE 18 RUE GUILLEMINOT 75014 PARIS)
   L'évolution des traitements a été conditionnée par la mise au point et l'affinement d'examens paracliniques pertinents afin de mieux poser les indications Je veux parler des grands progrès depuis la jauge de contrainte mise au point par Barlow puis par Bancroft en 1977, la carte thermographique en 1980, le Doppler artériel des vaisseaux péniens, des deux dorsales et des deux caverneuses, l'écho-doppler, la pléthysmographie qui étudie les variations de volume systolique dans diverses parties du pénis. La thermographie pénienne a ses amateurs. Il faut encore affiner l'étude des séries. Certains ont aussi proposé le test à l'Edex et la pléthysmographie pénienne d'effort.
   LES TRAITEMENTS MEDICAUX EN SEXOLOGIE
   A. LES VASODILATATEURS GENERAUX
   Les vasodilatateurs autrefois prescrits par voie générale étaient décevants. On proposait généralement les vasodilatateurs artériels (comme la phentolamine, l'hydralazine et la nifépidine). Les classiques comme la yohimbine avaient une réputation tout à fait usurpée.
   B. LES VASODILATATEURS SPECIFIQUES
   Ce sont les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5) potentialisateurs de l'effet du monoxyde d'azote NO. Nous avons le Sildénafil, le Vardénafil Tadalafil
   Le sildénafil a constitué un progrès remarquable. Giuliano et Jardin, dans les Annales d'Urologie en font l'exposé synthétique en 1998. Les mécanismes intracellulaires dans les muscles lisses des tissus caverneux sont de mieux en mieux connus. Le monoxyde d'azote et la phosphodiesterase jouent le rôle principal. Après le Sildénafil VIAGRA Cp pelliculés à 25, 50 et 100 mg - nous avons eu le Vardénafil LEVITRA Cp pelliculés à 5, 10 et 20 mg et le Tadalafil CIALIS Cp pelliculés 2,5, 5, 10 et 20 mg. J'ai tendance à prescrire de préférence le Cialis.
   La classe des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5); Potentialisateurs de l'effet du NO, IPDE5 et dysfonction érectile. Un effet NO-mimétique peut être obtenu par stimulation directe de la guanylatecyclase comme le fait le NO lui-même, mais aussi par inhibition des phosphodiestérases qui inactivent le GMP cyclique formé. L'inhibition de cette inactivation entraîne une élévation de la concentration de GMPc et de ses effets. La spécificité d'action du tadalafil sur les PDE5 est plus grande que celle des 2 autres inhibiteurs.
   
   Mécanisme d'action des inhibiteurs de la phosphodiestérase 5
   La principale différence entre les trois IPDE5 réside dans la persistance de leur effet facilitateur de l'érection après une prise unique: celle du tadalafil étant la plus prolongée, de plus de 24 heures, en relation sans doute avec sa demi-vie plasmatique prolongée, 17 heures.
   Ces 3 médicaments sont métabolisés par les cytochromes CYP3A4 et un certain nombre d'interactions de type pharmacocinétique avec d'autres médicaments sont possibles, voir leur RCP respectif.
   La prise concomitante d'un NO mimétique donneur de NO comme les dérivés nitrés qui augmentent la formation de GMP cyclique et d'un médicament inhibiteur des phosphodiestérases qui inhibe l'inactivation du GMP cyclique, est contre-indiquée. Il s'agit là d'une interaction pharmacodynamique.
   Les effets indésirables fréquents mais sans conséquence grave des IPDE5 sont des dyspepsies, des céphalées, des bouffées vasomotrices, des vertiges. Lorsque des accidents cardiovasculaires graves surviennent chez des personnes ayant pris un IPDE5 il est difficile de dissocier la responsabilité directe du médicament de celle des autres facteurs de risque. Le sildénafil, et à un moindre degré le vardéfanil, peuvent donner des troubles visuels transitoires avec altération de la perception des couleurs, photophobie, vision trouble en raison sans doute de leur effet inhibiteur des phosphodiestérases 6, enzymes présentes au niveau de la rétine.
   C. LES INJECTIONS INTRACAVERNEUSES
   Les injections intracaverneuses sont apparues vers 1988 soit 10 ans avant le sildénafil.
   Elles constituent un exemple assez remarquable du développement des techniques d'examen et des traitements de l'impuissance érectile.
   Les produits ont varié en tenant compte de ces trois procédures différentes: produits à action énergique et produit à action douce voire retardée.Ce sont des injections intracaverneuses de: la papavérine, de l'association phentolamine papavérine, puis les prostaglandines PGE1, puis le moxisylyte. Ainsi par exemple relève-t-on 123 articles collationnées par la banque de données Medline en 1994 dans les revues scientifiques à propos de l'injection intracaverneuse de PGE1. Ce dernier produit est difficile à classer. Les prostaglandines sont déjà connues dans l'asthme pour potentialiser les effets vasculaires de l'histamine et de la bradykinine. Le Diprostone ou PGE2 est utilisé en gynécologie comme eutocique tandis que l'Alprostadil ou PGE1 est utilisé pour ses vertus vaso-actives.
   On est vite passé aux auto-injections intracaverneuses. Comme l'Edex, avec de la nitroglycérine, du moxisylyte (le carlytène) ou de la papavérine. La voie intracaverneuse de la prostaglandine (alprostadil -caverject et edex 2,5 µg augmentée par paliers de 5µg jusqu'à 20 µg) a également été proposée . Ou même en intra-uréthrale (MUSE 250 µg Bâton p us urétral)
   Le mirage des aphrodisiaques
   Les aphrodisiaques demeurent le souci permanent du public mais aussi des sexologues. Actuellement on n'a pas grand-chose.
   Il est inutile d'exposer toute la liste des aphrodisiaques du marché de la parapharmacie. Il existe une vingtaine de plantes ayant une réputation d'aphrodisiaques sans toutefois aucune confirmation. Leurs effets sont exactement comparables aux effets placebos. (corne de rhinocéros, rhizomes et grosses racines de végétaux, gingembre, ginseng et autres Zingibéracées, organes d'animaux symboles de virilité (gorille, taureau, rhinocéros...) , pénis de nombreux mammifères, certains parfums (SeXeS de Battini par exemple) et des composés chimiques ou des drogues comme les poppers, sont utilisés. La Yohimbe: la substance médicinale qu'on tire de son écorce, la yohimbine est un alcaloïde vasodilatateur.
   La prescription de testostérone 10mg à 50 mg par jour pendant 3 mois chez la femme par contre a des effets certains. Mais il y a des effets indésirables.
   La L.DOPA (larodopa) prescrites dans les syndromes de Parkinson a montré des effets aphrodisiaques surtout chez l'homme mais son mode d'action est discuté. C'est le seul aphrodisiaque avéré en 2015.
   Mais la recherche dans ce domaine pharmacologique nous apportera tôt ou tard la découverte pharmacologique attendue. En attendant nous ne disposons que de fort peu de médicaments.
   Il existe un chapitre sulfureux quant aux effets des drogues illicites en particulier la cocaïne d'une part et les poppers d'autre part qui sont des nitrites d'isopropyle, vasodilatateurs puissants utilisés surtout par les homosexuels pour intensifier l'orgasme et prolonger l'érection. La recherche pourra un jour s'en emparer.
   L'enseignement et la diffusion des travaux des sexologues.
   La diffusion a été très rapide grâce au scandale de la réunion dans les locaux des laboratoires Roussel-Uclaf, boulevard des Invalides..
   En 1974 nous avions maîtrisé la plupart des maladies sexuellement transmissibles. Mais entre-temps le SIDA depuis 1983 est venu jeter un voile noir sur l'ensemble de conduites sexuelles avec son cortège de retour à des valeurs traditionnelles.
   Dans le même esprit, tout près du SIDA, on a trouvé l'anti-sexologues, l'un nourrissant l'autre. Mais qui sont donc les anti-sexologues? Par idéologie scientifique ou religieuse, je note, fait surprenant, que les mêmes milieux radicaux militent contre la psychanalyse et contre les sexologues. Pour eux il y a apparemment un complot judéo-maçonnique, psychanalytique et sexologique.
   LES PSYCHOTROPES: LES EFFETS POSITIFS ET NEGATIFS
   Nous connaissons les effets secondaires négatifs des médicaments sur la sexualité, sur le désir sexuel, sur l'érection et sur l'obtention de l'orgasme. On pense surtout aux psychotropes, aux anticomitiaux et aux bêta-bloqueurs.
   Par contre les effets positifs des psychotropes ont été précisés avec la thioridazine ou Melleril (mais le médicament n'existe plus) ainsi que le Prozac et d'ailleurs l'ensemble des antidépresseurs sérotoninergiques sur l'éjaculation précoce. Le mécanisme d'action n'en est pas encore bien connu. Ils ouvrent la voie de recherches du côté des neurotransmetteurs.
   LES TOPIQUES.
   Les topiques classiques
   D'une part les lubrifiants vaginaux comme Saforelle, Oxen ou Serelys.
   D'autre part la lidocaïne, par exemple en pulvérisation sur le prépuce, dans les éjaculations précoces comme le flacon de pulvérisation de la LIDOCAINE AGUETTANT S à 5 % /1g ou bien la XYLOCAINE 2% en Gel urétral.
   QUELS SONT LES INSTRUMENTS ET APPAREILS SPECIFIQUES?
   Les pompes à vide ou vacuum combinent une rétention veineuse et une aspiration: plusieurs marques sont proposées aux impuissants.
   On préconise des variantes des exercice de Kegel (électrisation, faradisation de points vaginaux ou rectaux afin de contracter le releveur de l'anus) classiquement prévus pour les muscles périnéaux, l'énurésie Ö dans les cas d'anorgasmie féminine.
   Les bougies calibrées dans le vaginisme ont toujours enthousiasmé gynécologues et chirurgiens, tandis que les autres demeurent réticents. Je leur préfère la méthode mixte de Masters et Johnson. Mais c'est difficile pour les thérapeutes timides.
   Je me contente d'évoquer les vibromasseurs vaginaux dont le développement depuis 30 ans a été fulgurant. Le problème c'est la difficulté pour les femmes de faire leurs courses. Ces appareils ont un intérêt certain en sexologie.
   LE TRAITEMENT MEDICO-CHIRURGICAL DES IMPUISSANCES.
   Les chirurgiens s'intéressent depuis longtemps aux causes organiques de l'impuissance érectile: l'artériopathie diabétique, le syndrome de Leriche, les traumas du bassin, les atteintes neurologiques du rachis et les séquelles de priapisme.
   Les paraplégiques centraux complets ont presque tous des érections réflexes qui ne permettent pas facilement le coït et, dans tous les cas, ni éjaculation ni orgasme. Les paraplégiques complets périphériques sont impuissants. La prothèse est seule capable de donner une réponse au paraplégique périphérique. La même conclusion s'impose lorsque des traitements invasifs ont compromis la sexualité: la maladie du col vésical, le cancer du testicule et le cancer de la prostate. Nous trouvons dans toutes ces affections les meilleures indications des prothèses et des anastomoses
   L'anastomose de l'épigastrique et des corps caverneux réalisée en 1972 par Gruber a été reprise en France par Ginestié. Elle a de nombreux partisans.
   Les prothèses, tuteurs et implants sont certainement une des nouveautés issues du mouvement de la pensée sexologique.
   L'idée générale un peu caricaturale est celle-ci: aux impuissances psychogènes le sildénafil ou l'injection intracaverneuse, aux impuissances organiques la prothèse pénienne. Il en existe désormais un grand nombre de variétés. Les tuteurs constitués de matériaux synthétiques, du silicone, sont introduits dans chaque corps caverneux et permettent des performances correctes avec les inconvénients bien connus.
   Dans un tout autre univers, en criminologie
   Voir ci-dessous
   L'intérêt des anti-androstérones chez les agresseurs sexuels. Les antiandrogènes non-stéroïdiens inhibent la translocation du récepteur protéique du cytoplasme vers le noyau après fixation de l'hormone.
   L'acétate de cyprotérone (Androcur) a été une importante novation pour traiter les agresseurs sexuels, du moins ceux d'entre eux qui sont demandeurs de traitement. Son action est double, au niveau des cibles et au niveau sécrétoire: elle inhibe les effets des androgènes et diminue les gonadotrophines hypophysaires donc la sécrétion androgénique. Ses effets secondaires existent mais ils sont mineurs. Leur action se situe au niveau des récepteurs de la prostate. Ils agissent par compétition avec le métabolite de la testostérone (di-hydro-testostérone - DHT) avec les sites de liaison du récepteur aux androgènes.
   Mais désormais c'est surtout le LH-RH en particulier la triptoréline qui est proposée: la triptoréline
   Précautions d'usage: examen paraclinique de l'ossification du squelette
   Le mode d'action des agonistes de la LH RH s'explique par un rétrocontrôle au niveau de l'hypophyse. Les doses élevées des agonistes de la LH-RH entraîne une inhibition des fonctions pituitaires et gonadiques.
   La possibilité de synthétiser de très nombreux analogues de la LH RH a transformé l'hormonothérapie du cancer de la prostate mais aussi la question des anti-androgènes. (et à un moindre degré du cancer du sein) .
   Les principaux médicaments utilisés sont: la buséréline (Bigonist, Suprefact), la goséréline (Zoladex) et la leuproréline (Enantone, Lucrin, Eligard) et la triptoréline (Decapeptyl)
   L'état actuel de la sexologie clinique
   Le sexologue se promène et concilie
   Le sexologue aime naviguer parmi les différentes doctrines et il déteste toutes les formes de dogmatisme. Les traitements se situent donc entre psychothérapies, sexothérapies, techniques du corps, pharmacologie et chirurgie.
   Le sexologue se promène entre "le tout anatomopathologique", "le tout biochimique" ou "le tout psychique" avec son paquet cadeau la psychanalyse. Le sexologue concilie des modes de pensée très divers sinon opposés: le psychogénisme et l'organicisme, la psychanalyse, le béhaviorisme et la biologie.
   La sexologie sauvage demeure à mon avis un grand danger. Elle doit être modulée par une bonne connaissance des savoirs de base de la sexopathologie.
   La dimension éthique proprement dite a été précisée dans un code des sexologues que j'ai rédigé il y a une quarantaine d'années, dans les années 80. Je vous assure que ce fut vraiment un travail harassant parsemé d'embuches et de disputes.
   Les grandes tendances de la sexologie.
   Les tendances scientifiques des différentes écoles sont très connues. Les Américains de la Côte Ouest et les scandinaves sont très pragmatiques: expérimentation, statistique et béhaviorisme. L'école de la SFSC a été plus volontiers synthétique: le rapprochement des techniques de Masters et Johnson et de la psychanalyse en sont un exemple éloquent.
   Perspectives d'avenir en sexologie
   Ces perspectives sont au fond le reflet de ce qui attise ma propre curiosité!
   Je délimiterais 11 thèmes d'avenir:
   1) En neuroendocrinologie.- Le rôle des neurotransmetteurs cérébraux sur le sexe: la dopamine et la sérotonine mais aussi les systèmes adrénergiques
   2) Les aphrodisiaques demeurent l'arlésienne de la sexologie: de ce côté on n'a donc pas grand-chose. Mon sentiment c'est que le sexisme joue un rôle retardateur. Oui par exemple il y a un complot contre l'excitation des femmes.
   3) L'addiction à la pornographie. C'est un sujet intéressant. C'est aussi le petit bout de la queue du DSM. On parle beaucoup des accros du porno, des "Porn addict", mais en fait ils ne viennent pas tant que ça à la consultation.
   On a récemment débattu aux États-Unis de la possibilité d'inclure une nouvelle catégorie diagnostique de l'usage problématique de pornographie dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM). Mais les dernières versions ne le reprennent pas. Quels sont les critères qui délimitent une pornographie trop envahissante? D'après moi, un seul critère: la détresse. 3 à 6% des Nord-Américains souffriraient d'un trouble hypersexuel, tous types confondus. Le rôle de l'entourage familial est énorme. L'étude nous donne une conclusion pleine de bon sens: ils ne bénéficient pas des bienfaits physiologiques et émotionnels de l'attachement et de l'intimité avec une autre personne.
   4) Le traitement des séquelles des agressions sexuelles durant l'enfance. C'est un problème grave et assez difficile à traiter qui soulève la question des thérapies analytiques assouplies.
   5) La non-consommation. C'est un vrai problème. Les chiffres actuels montrent que 10% des couples en consultation viennent pour un problème de mariage non consommé dans une atmosphère de syndrome du prince charmant et de la belle au bois dormant.
   6) L'expertise sexologique est une vraie nouveauté. J'ai eu quelques cas d'expertise médico-légale avec des préjudices sexuels. Comme c'est un thème nouveau, ça me plait. Les grandes difficultés dans ces affaires c'est la détermination par les juges des honoraires adéquats!
   (Cas de Mlle L. expertisée à 22 ans et qui à 11 ans, en stage équestre, a été violée quoique sans brutalité par le moniteur)
   Les médecins connaissent mal la réparation juridique des préjudices sexuels. Il y a 3 postes à "réparer": le préjudice morphologique, le préjudice lié à l'acte sexuel lui-même et le préjudice lié à une impossibilité de procréer. Son évaluation est chiffrée. Il existe aussi un préjudice moral pour le conjoint, concept plus volontiers juridique que médical. Ces préjudices ont longtemps été incorporés dans l'I.P.P ou incapacité permanente partielle avant d'être mieux reconnus en particulier dans la procédure dite Dintilhac (dans une rubrique adéquate en n°11 ou en n°18.3)
   7) La sexologie et la psychose demeurent un domaine insuffisamment étudié. Pour des raisons précises: l'atmosphère de pudibonderie des institutions psychiatriques qui fut pour moi l'origine précise de l'envie de créer le mouvement sexologique.
   Et en consultation libérale surtout a)Les hypochondries sexuelles graves avec l'impression de quelque chose d'anormal dans le déroulé de l'érection, de malédiction ou d'envoûtement (Voir le cas Flora) et b)L'éternel syndrome érotomaniaque dont le traitement est terriblement difficile (Rappel de la définition: illusion délirante d'être aimé)
   8) Le problème de l'éjaculation précoce n'est pas convenablement réglé.
   9) Un problème insuffisamment étudié: le traitement des agresseurs sexuels. Cest l'univers, des criminologues
   Cela a commencé surtout à partir de l'Androcur. D'une façon générale on prescrit beaucoup moins l'acétate de cyprotérone ou Androcur
   Les agonistes de la LH-RH: ces traitements ont pour but de saturer la voie de la LH-RH aboutissant progressivement à l'arrêt de production de la testostérone. Il existe un effet rebond à l'induction du traitement entraînant une élévation brutale de la testostéronémie avant son effondrement: cet effet est dit "flare up" nécessitant une co-prescription d'un antiandrogène pendant au moins 1 mois. Les molécules sont la triptoréline (Décapeptyl), l'acétate de leuproréline (Eligard, Enantone) et l'acétate de goséréline (Zoladex);
   L'antagoniste de la LH-RH: ce traitement bloque directement la voie de la LH-RH aboutissant à l'effondrement de la testostéronémie aussi rapidement qu'une castration chirurgicale (dégarelix ou Firmagon). Il n'y a pas de risque de flare up;
   Les antiandrogènes stéroïdiens ou non stéroïdiens: leur objectif est de bloquer le récepteur des androgènes directement et ils sont parfois associés à une inhibition centrale pour les antiandrogènes stéroïdiens. Exemple: les antiandrogènes stéroïdiens: acétate de cyprotérone (Androcur®), les antiandrogènes non stéroïdiens: bicatulamide (Casodex®), nicutamide (Anandron®).
   Les effets secondaires sont nombreux, majoritairement liés à la baisse de la testostérone (sexuel: chute de la libido, dysfonction érectile, bouffées de chaleur; gynécomastie; généraux: ostéoporose, majoration du diabète, du taux de cholestérol ou de l'hypertension artérielle, prise de poids ou obésité, cardiopathie et/ou maladie dégénérative neurologique (induction d'un syndrome métabolique); plus spécifique en fonction des traitements: cytolyse hépatique, fibrose pulmonaire.
   Un nouveau traitement est apparu qui intéressait surtout le cancer de la prostate mais qui tôt ou tard sera testé chez les grands agresseurs sexuels. L'acétate d'abiratérone et l'enzalutamide. C'est un inhibiteur de la synthèse des androgènes, notamment en inhibant le complexe CYP-17 au sein de la surrénale. Elle est efficace chez les patients résistants à la castration avant ou après chimiothérapie. L'adjonction de prednisone à une dose de 10-20 mg est recommandée.
   10) Enfin le sexe et internet.
   Fait nouveau les patients viennent avec un autodiagnostic et un catalogue de thérapies puisées dans internet. Moi je regarde ça avec sympathie. Je plaide en faveur de la richesse de cette situation et je dis qu'il nous faut une posture adaptée.
   J'ai vu se développer à partir du Congrès Mondial de Sexologie en 2001 les liens considérables entre les sexologues et internet que je décris dans le Bulletin de Psychiatrie
   Les sexologues devront donner leur avis sur le rôle des FORUMS et des RESEAUX dans les amours. Il ne faut pas se dérober.
   Le cybersex est à la mode comme aussi le sexting ou sexto (6% des ados en sont des adeptes).Le sexe sur le net c'est la question de la téléthérapie ou de la télésexologie
   Les forums avec les innombrables questions du public dans un langage assez fleuri:
   -Neuroleptiques et sildénafil. En 2013.- Voila je suis sous neuroleptiques, depuis ma reprise de ces médicament j'ai des problèmes d'érection et j'ai également du mal à jouir... C'est vraiment chiant, je me sens parfois impuissant pendant l'acte, je peux faire l'amour pendant 1h30 sans jouir et en bandant mou.. HUM HUM Donc voila je voulais savoir si je pouvais m'aider avec du viagra ou cialis? J'ai 20 ans...
   -Amisulpride je prends 100mg tous les soirs. Oui mes érections ne sont pas aussi STRONG que quand je ne prenais rien. Et oui je n'arrive pas ou du moins j'ai du mal à jouir. Je pouvais baiser 5 fois par jours avant.... (je suis sérieux)
   En guise de conclusion
   La leçon de l'aventure sexologique
   Le futur de la sexologie est conditionné par l'échange des idées entre différentes disciplines scientifiques. La sexologie est l'ennemie du dogmatisme et de la langue de bois. La clinique demeure le pivot de la sexologie. Mais la sexologie est aussi le domaine des bons aventuriers de la clinique. On doit donc s'y aventurer avec honnêteté, prudence et obstination.
   
   Note extraite de Mém. II.3.18
    Outw diakeisqon su te kai o adelfos wsper ei to ceire trapointo pros to diakoluein allhlw
   [18] What if a pair of hands refused the office of mutual help for which God made them, and tried to thwart each other; or if a pair of feet neglected the duty of working together, for which they were fashioned, and took to hampering each other? That is how you two are behaving at present. Je pense qu'il parle de Chaerecrates. Je crois que Xenophon cite Socrate faisant l'éloge des paires d'objets que les Dieux ont fait similaires, capables de se conforter l'un l'autre au lieu de se gêner, pour exhorter son disciple Chaerecrates à améliorer ses relations avec son frère.