PSYCHIATRIE CLASSIQUE ET DSM

VIGNETTE

Deux nosologies.
   

Deux conceptions du symptôme et du sujet. Le DSM et la CIM précisent des critères diagnostics opérationnels tandis que la psychiatrie classique assume et accepte l'insuffisance du modèle biomédical pour expliquer le trouble psychiatrique.
   

Le DSM est utile comme outil mais son absolutisation de la classification statistique fait problème. Il est utile comme inventaire, mais dangereux comme doctrine. Les classifications en psychiatrie sont nécessaires. Nous avons connu beaucoup de manuels exposant des classifications remarquables.
    Mais à propos de la CIM et du DSM nous devons faire le point sur cette étrange détestation systématique du DSM très répandue sous nos climats. Voici quelques point principaux:
    Quelle est le grand succès du DSM? Les échanges internationaux.
    Quel est son principal échec? La formation des étudiants. Les seuls DSM et CIM pour former un psychiatre sont la source de formations précaires.
    Quelle serait la solution la plus raisonnable? Nous voulons conjoindre les classiques et le DSM.
    Comment? Nous devons restaurer la psychopathologie en subordonnant le DSM et la CIM à la pensée clinique.
    À quelles conditions? Le terrain psychiatrique est devenu un lieu de tremblement de terre ou de sables mouvants. Mesurons notre capacité d'y trouver de solides assises.
    Sur quelle base?
    Il s'agit de repérer les credo du monde psychiatrique
    - La psychiatrie est l'héritière de 200 ans de travaux cliniques.
    - La psychiatrie doit répondre aux principaux critères de la pensée médicale
    - La psychiatrie doit prendre en compte des entités nosologiques
    - Il est important de respecter la synchronie, la diachronie et le syncrétisme du corpus psychiatrique.
    - La psychiatrie additionne plusieurs compétences disparates comme les données cliniques, la psychopharmacologie, les procédures juridiques, le souci philosophique, la psychanalyse et la pratique institutionnelle.

TABLE DES MATIÈRES

    PSYCHIATRIE CLASSIQUE ET DSM & CIM

    Introduction
    I. Deux nosologies et deux langages
    I. Le DSM et la CIM face à la psychiatrie classique
    I.2 Deux langages. La diglossie et la digraphie.
    III. Le DSM et la CIM face à la psychiatrie classique
    -Description de la Psychiatrie Classique. Symptômes, histoire, trajectoire, style de personnalité. Quels étaient les risques? Une phraséologie vide de sens.
    IV. Conjoindre et histoire de la psychiatrie. La coexistence. La pratique réelle des cliniciens est représentée par des psychiatres intégratifs. On code avec le DSM mais on pense et on traite avec la clinique classique.
    VII. Polémique et théorie. Enjeux Théoriques. La philosophie n'est pas hors-jeu. La psychiatrie classique repose sur un certain nombre de théories.
    a)Les psychiatres classiques reprochent au DSM de tout réduire à une clinique du comportement.
    b)La pensée phénoménologique des classiques de la psychiatrie, Karl Jaspers et Henri Ey, expose comment le DSM brouille la compréhension du concept de symptôme. De ce fait il met en péril la substance même de la psychiatrie.
    c)Une bonne psychiatrie ne saurait être une arme contre une théorie. Le DSM est-il une arme contre la psychiatrie classique et contre la psychanalyse?
    d)La philosophie et les enjeux théoriques.
    VIII Les limites du modèle DSM. -Description statistique et nosologie spécifique du DSM et de la CIM. Quels sont les risques du DSM? Une psychiatrie de bureau! Le DSM versus la clinique classique produit une fragmentation et une multiplication abusive des diagnostics partiels. Le DSM est devenu le langage administratif et normatif et par conséquent un langage d'autorité ou de pouvoir. Les limites du modèle DSM. Le renoncement à la clinique structurale expose aux erreurs suscitées par la vulnérabilité du DSM, son exposition au pouvoir judiciaire et aux théories paramédicales.
    Les heureuses concomitances dépassent-elles la psychiatrie classique? Le DSM, l'EBM et la Psychiatrie de Précision voudraient naviguer ensemble. Le DSM pour standardiser, l'EBM pour prouver, la Psychiatrie de Précision pour individualiser avec l'imagerie, les biomarqueurs et la génétique.
    IX. Casuistique. Les cas cliniques
    1)Un cas clinique type très représentatif du DSM: la dépression
    2)Le cas Jean-Claude Romand: les facettes de l'expertise. Elle se réfère uniquement à la psychiatrie classique.
    3)L'affaire Anders Behring Breivik. Les expertises ont été réduites à des catégories de la CIM et du DSM. La discussion a opposé la thèse de la schizophrénie paranoïde à la normalité psychique impliquant la responsabilité pénale. On a constaté une confusion des valeurs. Un délire de mission est autre chose qu'une mission idéologique
    X Le DSM et la clinique expertale
    XII La formation des psychiatres. C'est une problématique majeure. Une formation exclusivement centrée sur le DSM et la CIM est destructrice. La disparition du corpus classique européen, c'est à dire celui de l'école allemande de Kraepelin, de l'école française de Lévy-Valensi et de Henri Ey a un prix. Quel prix? Celui de l'appauvrissement clinique. Les "DSMistes purs" s'exposent à être assimilés aux héros de la "médecine aux pieds nus".
   

INTRODUCTION

    Nous connaissons aujourd'hui deux langages psychiatriques. Plus précisément devons-nous questionner les "DSMistes" et les classiques.
    1.1 DEUX NOSOLOGIES ET DEUX LANGAGES
    Nous constatons en somme l'existence de deux langues psychiatriques. Nous baignons désormais dans une digraphie synchronique et non diachronique. Le débat en Europe et aux Etats-Unis oppose les univers nosologiques. Il existe, nous le savons tous, deux conceptions des symptômes et des syndromes. Le DSM et la CIM précisent des critères diagnostics opérationnels tandis que la psychiatrie classique assume et accepte l'insuffisance du modèle biomédical pour expliquer le trouble psychiatrique.
    Les classifications en psychiatrie sont bien entendu absolument nécessaires. Mais je trouve important de coller au corpus psychiatrique en respectant trois temps importants: la synchronie, la diachronie et le syncrétisme. Nous pourrons conjoindre le DSM et la CIM et les classiques.
    Deux registres de psychiatrie se traduisent par un choc entre deux langages psychiatriques. L'hégémonie institutionnelle du DSM fait en sorte qu'il est devenu le couteau suisse de la psychiatrie. Son usage s'impose dans la plupart des interventions psychiatriques. Ainsi donc l'outil a prouvé son utilité. Mais il est susceptible d'appauvrir la psychiatrie quand il se présente comme le modèle unique et la matière principale d'enseignement. Si on veut poursuivre l'analogie des deux outils, l'excellence du couteau suisse n'est cependant pas comparable aux traditionnels couteaux de Thiers ou de Laguiole!
    1.2 DEUX LANGAGES
    La coexistence de deux langages simultanés est une chose troublante. L'histoire du monde nous offre des exemples étonnants. Des langues et des écritures se remplacent les unes les autres.
    La psychiatrie contemporaine est traversée par un schisme sémiotique.
    Il s'agit d'un bilinguisme en psychopathologie. Ce n'est pas seulement une crise du langage c'est une scission du réel psychiatrique lui-même. Ce phénomène est assez rare dans l'histoire des savoirs. Le phénomène est plus profond qu'une simple évolution lexicale. Dans un texte la langue doit être clairement distinguée du système d'écriture qui la note. La langue est seulement un phénomène sonore produit par la voix et compris par l'audition tandis que l'écriture est son complément visuel. Un même système d'écriture peut donc servir à noter plusieurs langues. J'aime invoquer l'histoire des langues pour éclairer la situation de la psychiatrie contemporaine. On se souvient du passage du cunéiforme à l'araméen, de la conversion de l'arabe turc au latin. Mais ces cas relèvent surtout du remplacement diachronique c'est-à-dire un processus qui se produit dans des temps successifs. D'autres exemple, l'araméen a remplacé le cunéiforme akkadien. La digraphie fait coexister l'hindoustani et l'alphabet arabe, le persan et le cyrillique -au Tadjikistan, le persan ou tadjik est écrit en cyrillique-. Une langue qui est un phénomène sonore répond alors à deux écritures qui sont une façon de coder. Si nous réfléchissons à l'hindi et l'ourdou ou bien à l'arabe et l'écriture latine: la traduction est simple. Il en est de même dans les langues juives comme le yiddish et l'allemand, le ladino et l'espagnol. On connaît le des langues juives diasporiques. Des langues locales comme l'allemand, l'espagnol et l'arabe dialectal sont écrites avec l'alphabet hébraïque et ont donné le yiddish, le ladino et trois à cinq variétés de judéo-arabe
    En poursuivant la comparaison avec les langues nous dirions que désormais en psychiatrie nous connaissons une situation de diglossie et de digraphie. Une diglossie scientifique existe quand une communauté utilise deux variétés de langue aux statuts différents. On observe donc une langue administrative et classificatoire d'une part et une langue vernaculaire et clinique d'autre part.
    Le langage nosologique ou technico-scientifique du DSM promeut un jargon classificatoire, standardisé, codifiable et exportable. Il cohabite avec le deuxième langage qui est en somme clinique ou phénoménologique. Cette posture que je nomme "classique" est fondée sur le récit du patient et le diagnostic du clinicien. Elle a le défaut d'être ambiguë. Elle est apparue sensible aux inventeurs de syndromes spectaculaires de petits potentats de services du secteur psychiatrique. On se souvient de concepts comme "la psychose hystérique" ou "la psychose blanche".
    Dans l'univers psychiatrique nous avons donc deux langages pour un même objet scientifique. Elle a également une dimension de diglossie épistémologique. Elle est donc volontiers conflictuelle. Ces deux langages reflètent plus volontiers une sorte de hiérarchie implicite qu'une véritable coexistence. Beaucoup de services conçoivent une psychiatrie de classification aux dépens de la posture de clinicien.
    "Nous baignons désormais dans une digraphie synchronique et non diachronique dans la mesure où elles coexistent sans se remplacer l'une l'autre ni s'éliminer l'une l'autre. Ces deux langages paraissent ne pas pouvoir se convertir l'un dans l'autre
    Des zones de friction et de nombreux contentieux méritent l'examen. Plusieurs exemples de syndromes en langage DSM n'ont pas d'analogie en psychiatrie classique et vice et versa. Parmi les thématiques controversées retenons: les bouffées délirantes, les troubles anxieux et l'attaque de panique. Dans certains cas les divergences apparaissent comme des signes de créativité mais dans d'autres cas elles témoignent d'une pauvreté du sens clinique. Le sentiment prévaut d'un réarrangement du réel sémiologique.
    Quelles sortes de questions doit-on poser? Comment préciser les exemples de double langage diglossique opposant le DSM et la langue psychiatrique classique? On scrute les syndromes en langage DSM qui n'ont pas d'analogie en psychiatrie classique et vice et versa. Lesquels? Quelques exemples viennent à l'esprit: les bouffées délirantes, le trouble anxieux généralisé, l'attaque de panique. Le sentiment prévaut d'un réarrangement du réel sémiologique. Tentons une liste des ambiguïtés syndromiques.
    La cartographie des symptômes et des syndromes montre trois niveaux de discordance: des synonymes, des recouvrements et de l'incommensurabilité
    Crise d'angoisse=>Attaque de panique=>Perte de l'épaisseur du vécu
    Névrose d'angoisse=>Trouble panique=>Disparition de la structure névrotique
    État limite ou syndrome borderline ou styxose (Fineltain 1980)=>Borderline Personality Disorder=>Restriction pénalisante
    Névrose obsessionnelle=>trouble obsessionnel compulsif ou TOC=>Réduction appauvrissante du syndrome
    Hystérie=>Trouble de conversion / trouble somatique=>Disparition de l'épaisseur et de l'étoffe du syndrome
    Personnalité hystérique=>Personnalité histrionique=>Appauvrissement de la dynamique
    Psychose Hallucinatoire Chronique=>Schizophrénie / trouble délirant=>Redistribution très pénalisante du syndrome
    Paranoïa=>Trouble délirant persistant=>Perte totale du sens profond de la pathologie
    Mélancolie=>Trouble dépressif majeur=>Désordre de la gradation des symptômes
    Dépression réactionnelle=>Trouble de l'adaptation=>Perte du sens et invite excessive aux psychotropes
    Dépression névrotique=>Dysthymie / trouble persistant=>Clarification source d'obscurité!
    Syndrome de dépersonnalisation=>Trouble de Déréalisation/Dépersonnalisation du DSM=>Transversal chez les classiques et réduit à tort dans le DSM
    1.3 LES LIMITES …
    Mais une question se pose. Est-ce que des concepts abandonnés doivent-nécessairement être restaurés? Je pense à certaines entités psychanalytiques contestables "autonomisées" depuis longtemps comme "États limites" qui sont à géométrie variable selon les écoles, "Psychoses blanches" et "Personnalités narcissiques pathologiques" avant leur mise aux normes du DSM. Des entités psychiatriques effacées par le DSM devraient absolument perdurer comme "La psychose hallucinatoire chronique ou PHC", qui a longtemps été centrale dans la psychiatrie française depuis Clérambault. Elle a été abusivement absorbée ou dissoute dans les catégories de la schizophrénie. Les troubles délirants comme la "bouffée délirante aiguë ou BDA" est une entité clinique utile. Elle a été abusivement diluée parmi les troubles psychotiques aigus et transitoires dans la CIM. La névrose obsessionnelle a disparu ou bien elle est abusivement dissoute parmi les TOC, les troubles anxieux et les personnalités obsessionnelles. Les psychopathies constitutionnelles ont subi abusivement un sort comparable.
    1.4 DEDUCTION
    Que faut-il en déduire? La psychiatrie a toujours connu une pluralité de modèles. Mais la psychiatrie actuelle est plus instable encore. Aujourd'hui coexistent deux langages hétérogènes. La psychiatrie vit une diglossie synchronique sans traduction. Le langage nosologique, standardisé et le langage classique ne décrivent pas toujours le même objet. Ils se réfèrent assez souvent à des objets distincts. Dans ces circonstances la coexistence des deux psychiatries n'est pas une complémentarité mais une conflictualité. La comparaison linguistique pertinente, quand une langue absorbe l'autre, est celle d'un bilinguisme conflictuel.
    D'autres questions demeurent en suspens. Quelles seraient les sources de ces phénomènes surprenants? Peut-on faire l'hypothèse de faiblesses du sens clinique?
    Nous devons réfléchir à la construction elle-même des DSM. Les classifications contemporaines ont recherché la fiabilité inter-juges, les critères explicites et une standardisation internationale. Quant à moi je constate qu'on a sollicité le consensus d'un très grand nombre de psychiatres américains. Mais le jugement du nombre, le jugement de la majorité, fussent-ils cliniciens, ne fait pas nécessairement la loi scientifique.
    Je suis persuadé que la science en psychiatrie n'est pas le fait du nombre mais celui des esprits éclairés. L'organodynamisme d'Henri Ey n'est pas la performance de la communauté psychiatrique mais d'une école de pensée animée par quelques esprits éclairés. Je me souviens de quelques réunions de personnels psychiatriques dans un service hospitalier. Au cours d'une discussion animée j'avais entendu un collègue dire "Ce diagnostic est juste parce que la majorité pense ainsi". J'avais trouvé cette affirmation révoltante. Or le DSM procède précisément d'un compromis entre un grand nombre de praticiens afin de promouvoir des accords nosologiques. Mais les diagnostics consensuels ont un coût. Ils sont souvent acceptables au prix d'un affaiblissement du sens clinique.
   

IV. CONJOINDRE: DSM ET PSYCHIATRIE CLASSIQUE

    *IV.1. PSYCHIATRIE CLASSIQUE ET DSM ET CIM

    La psychiatrie contemporaine connait deux univers. La psychiatrie classique existe depuis deux siècles. Elle conçoit le trouble mental comme l'expression singulière d'une structure psychique, inscrite dans une histoire, un style de personnalité, un destin évolutif. La psychiatrie moderne s'appuie sur les classifications internationales (DSM, CIM), des critères descriptifs standardisés et reproductibles. Elle facilite les échanges des informations dans le monde médical tout entier. La promotion d' un langage commun, d'une codification et d'une diffusion permet de publier, d'organiser la recherche et de fournir des statistiques. L'usage du DSM s'est imposé de façon étonnante sur toute la planète! Les laboratoires pharmaceutiques, les essais randomisés, la recherche et l'administration de santé ont joué un grand rôle pour en favoriser la diffusion.
    *IV.2 PRATIQUES RÉELLES: CONCOMITANCE?

    Comment restaurer les conditions d'intelligibilité de la maladie mentale? En additionnant les corpus psychiatriques. Le DSM est un outil utile pour coder et communiquer. Il devient destructeur lorsqu'il prétend être la psychiatrie. Il est difficile de soigner des items. Un patient est traversé par une histoire. La coexistence entre DSM et psychiatrie classique doit être pensée non comme un choix exclusif mais comme une articulation hiérarchisée. On code avec le DSM mais on comprend et on traite avec la clinique classique.
    *IV.3 PRATIQUES RÉELLES: CONCOMITANCE?

    Existe-t-il encore une psychiatrie pratiquée en parallèle du DSM? Existe-t-il une psychiatrie dite de surcroit? Cela me parait incontestable. Encore faut-il le démontrer.
    IV.4 CONJOINDRE: L'OFFICIEL ET L'OFFICIEUX
    La clinique quotidienne requiert tout à la fois les deux compétences: celle d'une pensée profonde et celle d'un langage opérationnel. La coexistence de la psychiatrie classique et du DSM additionne une clinique compréhensive, structurale et évolutive et un système nosographique descriptif et standardisé. L'intelligibilité de la maladie est compatible avec la reproductibilité du diagnostic. Les cliniciens naviguent tous les jours entre ces deux régimes: ils codent avec le DSM et pensent avec la psychiatrie classique. D'un point de vue pratique, les psychiatres utilisent le DSM pour coder, facturer, publier, communiquer. Ils utilisent la psychiatrie classique pour penser, décider, traiter. L'usage officiel est celui du DSM et l'usage officieux celui de la clinique.
    De toutes façons le diagnostic "scientifique" du DSM n'est pas une promesse de pertinence. Nous connaissons des cas comme celui de Breivik où le réel se situe au-delà de la pathologie. Une psychopathologie structurale doit être capable de penser les rapports entre l'individu, sa pathologie et son histoire. Une nosologie ou une nosographie mécanique ne parviennent pas à saisir l'entièreté d'un comportement.
    *IV.5 CONJOINDRE ET HISTOIRE DE LA PSYCHIATRIE

    Comment construire une psychiatrie extensive?
    Constatons tout d'abord que nous ne pouvons pas nous priver des apports de l'histoire de la psychiatrie européenne. Les Écoles Française, Allemande puis américaine ont assemblé depuis 200 ans un immense corpus clinique, sémiologique et nosologique que les experts norvégiens paraissent négliger. Tous les psychiatres de la planète connaissent les fastes de l'École Française de psychiatrie de la fin du XIX° siècle et d'une partie du XXème siècle. On a coutume de désigner ainsi les travaux cliniques des aliénistes comme Lasègue, J.P.Falret, Baillarger, Morel, J.Falret, Jacques Magnan (1835-1916), maître de l'Admission à Sainte-Anne, Emmanuel Régis en 1885, Jules Séglas en 1895, Sérieux et Capgras, Henri Claude, Rogues de Fursac, le traité de Chaslin en 1913, Dide et Guiraud et enfin le traité de Lévy-Valensi en 1926. On doit considérer Henri Ey comme le dernier héritier de cette tradition. L'École Allemande de psychiatrie réunit les psychiatres allemands et suisses du début du siècle qui ont élaboré la nosologie psychiatrique postclassique encore en usage de nos jours. Ce sont Heinrich Schüle, Krafft-Ebing, Auguste Forel, Westphal mais surtout le célèbre Kraepelin et enfin Bleuler et Karl Jaspers en 1913. On peut appeler École Américaine l'ensemble des travaux de l'IPA autour des différentes versions des DSM.
    D'autre part le DSM admet les diagnostics multiples. Je suis très critique à l'encontre de la démultiplication des diagnostics. Cette posture contrarie en outre à la tradition du diagnostic en médecine interne.
    Dans le cas clinique étudié ci-dessus, Madame M, la procédure DSM aboutit à une pluralité de diagnostic. Plusieurs entités coexistent sans hiérarchie ni principe d'unification. On assiste à une discontinuité du sens. Chaque symptôme devient autonome et la comorbidité devient un moyen de compenser l'absence de structure.
    Le régime structural, lui, produit une hypothèse unificatrice qui ordonne les manifestations hétérogènes à partir d'un principe unique. Dans le cas présent du premier cas clinique ce serait donc une organisation thymique singulière. Il ne s'agit pas de réduire la complexité, mais de penser l'hétérogène dans l'unité.
    Le DSM a une propension à morceler, à fragmenter les symptômes. La mise en coupe restreinte des tableaux cliniques permet de gérer habilement des catégories.
    A contrario la clinique classique aime la totalisation, la synthèse, la forme d'ensemble bref une "gestalt" du trouble. D'une façon générale le médecin a toujours aimé le diagnostic unique
    *IV.5 CONJOINDRE ET PRATIQUE RÉELLE

    Deux psychiatries coexistent en tension silencieuse. La psychiatrie contemporaine se déploie selon deux régimes hétérogènes, un régime classificatoire normatif (DSM) et une psychiatrie clinique de surcroît, fondée sur le sujet, le temps et le sens. Ces deux régimes coexistent sans se confondre, mais non sans tension.
    Il existe une psychiatrie parallèle au DSM. Tout se passe comme s'il existait une psychiatrie de surcroît. Elles coexistent mais parfois de façon conflictuelle. Ces deux psychiatries ne galopent pas vraiment à l'amble.
    Le DSM pourtant n'est pas toute la psychiatrie. Il est un outil classificatoire, statistique, administratif et médico-légal. Il recherche une fiabilité inter-juges. Il ne se préoccupe pas d'intelligibilité clinique. Il ne produit ni une psychopathologie, ni une clinique du sujet ni une théorie du psychisme.
    À côté du DSM la psychopathologie clinique classique continue d'exister. Elle hérite de la psychiatrie allemande et française et aux marges de la psychiatrie phénoménologique de Jaspers, de la psychanalyse et dans les lieux de pratiques des psychothérapies institutionnelles. Cette psychiatrie classique raisonne en termes de structures, de temporalité, de récits et d'historicité.
    Comment penser une psychiatrie de surcroît? Est-elle auprès du DSM une sorte d'excédent, de superflu?
    Aujourd'hui la psychiatrie classique est capable de répondre à la clinique de l'inclassable et de l'in-codifiable. Elle est capable de sauter par-dessus la haie du code. Les deux psychiatries ne galopent pas à l'amble. Le DSM trotte en tête et la psychiatrie clinique chemine à côté un peu en retrait. Elles ne parlent pas non plus la même langue.
    *IV.6 LE DEBAT: CONJOINDRE OU JUXTAPOSER?

    Décrire le DSM
    Coexistence: un bilinguisme forcé, parfois productif, parfois caricatural. Le DSM s'est imposé par sa puissance institutionnelle, économique et scientifique, notamment via l'industrie du médicament, les essais randomisés, la recherche universitaire et des critères diagnostics opérationnels. On utilise le DSM pour coder, facturer, publier, communiquer.
    Décrire La psychiatrie classique
    La psychiatrie classique énonce l'insuffisance du modèle biomédical pour rendre compte de la clinique. On utilise la psychiatrie classique pour penser, décider, traiter
    Où se situe le nœud épistémologique du débat?
    - Conjoindre ou juxtaposer?
    - Expliciter les conditions de possibilité de cette conjonction.
    Le vrai débat se déroule entre les Classiques et le DSM et plus précisément entre deux régimes de pensée. La pensée clinique est fondée sur la rencontre, le cas, la temporalité du sujet, la structure et l'interprétation. Elle est donc nécessairement diachronique. La pensée classificatoire du DSM et de la CIM est administrative. Elle est fondée sur des critères opératoires synchroniques, descriptifs et reproductibles conçus pour la communication, la recherche et la gestion.
    Le problème surgit quand le DSM se substitue à la clinique classique. Ce n'est donc pas l'existence du DSM qui fait problème mais son installation au cœur des manuels et sa proposition de nouveau manuel.
    Conjoindre classiques et DSM implique en fait une hiérarchie. La pensée clinique commande, les classifications obéissent. Le DSM se situe dans un après-coup.
   

VII LE DEBAT: POLEMIQUE ET THEORIE

    VII.1. LA DÉSAFFILIATION DU CORPUS CLASSIQUE

    Le "terreau psychiatrique" a connu une sorte de tremblement de terre ou de phénomène de sables mouvants. De quelle façon? Ce n'est pas la clinique qui est mouvante mais le statut du savoir psychiatrique. L'introduction progressive des DSM et de la CIM a produit un descellement sémantique et une désaffiliation conceptuelle de la psychiatrie classique au profit d'un langage opératoire standardisé. Le DSM offre une efficacité opératoire: listes, algorithmes, codification, normes assurantielles et recherche pharmaceutique. Mais surtout les normes conviennent aux administrations. Il s'agit d'une réalité et non d'une illusion.
    La désaffiliation du corpus classique européen celui de Kraepelin, Lévy-Valensi, Minkowski, Jaspers Henri Ey, entraîne effectivement des conséquences profondes. L'éclatement des références communes, la perte de la formation psychopathologique nous oblige à quelque chose. Il en résulte une sorte de coût épistémologique et clinique qu'il faut payer.
    *VII.2 THEORIE ET CROYANCES

    La coexistence de la psychiatrie classique et du DSM. Nous devons décrire avec une certaine minutie la nature exacte de cette coexistence. Les seules classifications psychiatriques ne sont pas la psychiatrie mais seulement un outil.
    L'enjeu est de préciser le lieu de l'énonciation clinique.
    -Localiser. Qui fait l'examen clinique? Le code ou le médecin?
    -Croire. Des crédos doivent s'imposer à tous les psychiatres. C'est la condition de l'inscription de la psychiatrie dans la médecine. Parmi les crédos des psychiatres de la classification: croire que la scientificité signifie la mesurabilité, que la fiabilité inter-juges remplace la validité, que le consensus remplace la vérité clinique. Un autre crédo minimal pourrait être formulé ainsi: la psychiatrie est une médecine du sujet dont l'objet ne se laisse pas réduire à des critères. La diachronie et le syncrétisme requiert le respect de l'histoire des concepts, la continuité des observations cliniques. Il est impossible de remettre les compteurs cliniques à zéro au gré des nouvelles versions des classifications.
    -Contester la hiérarchie actuelle des procédures cliniques
    -Conclure. Le syncrétisme lui-même requiert une hiérarchie des procédés cliniques. Nous avons besoin de conjoindre les classiques et le DSM. Ceci implique leur articulation hiérarchisée. La clinique structurale et la psychopathologie sont premières. Les classifications internationales n'en sont que des instruments secondaires.
   

VIIBIS. LES RENCONTRES

    De nombreux collègues des services universitaires adoptent le DSM et la CIM comme une langue véhiculaire. En outre ils nourrissent l'espérance des neurosciences, du génome et de l'imagerie. Cela ressemble à un banal bricolage futuriste mais c'est tout de même une posture honorable.
    Le mariage arrangé de l'EBM et de la Psychiatrie de Précision. Le DSM produit des catégories diagnostiques homogènes en identifiant des items quantifiables. La montée au sommet du DSM coïncide avec l'EBM.
    Problème majeur: la fiabilité est obtenue au prix de la validité. On sait classer avec exactitude des entités psychiatriques. Mais on n'a aucune certitude de leur existence réelle. La randomisation des données est difficile en psychiatrie.
    Qu'est-ce qu'une science sans ontologie, mais avec une méthodologie impeccable? Quelques réflexions: lorsque la psychiatrie devient "scientifique" selon les critères de l'EBM, elle cesse d'être psychiatrique; lorsque la psychiatrie cherche à devenir "scientifique" selon les critères de la biologie, elle doit renoncer au DSM.
    *VIIBIS.2 UN MARIAGE DE RAISON
    EBM ET PSYCHIATRIE DE PRÉCISION

    Examinons en parallèle deux postures médicales:
    a)Dans le même temps une médecine fondée sur les preuves (EBM) doit s'adapter à l'univers psychiatrique. L'EBM requiert des diagnostics homogènes, des populations comparables et des résultats mesurables. La psychiatrie descriptive est l'ingénierie qui permet de fabriquer ces cohortes. Nous savons que l'EBM en psychiatrie se nourrit de preuves extraites de catégories psychiatriques substantielles et incontestables mais fragiles et peu validées. La psychopharmacologie en souffre. Les résultats sont modestes et les populations statistiques sont assez artificielles.
    b)La "psychiatrie de précision" aime les réalités biologiques identifiables. Elle aspire à spécifier des entités valides comme les endo-phénotypes et les signatures neurobiologiques. Elle entre en conflit avec les catégories DSM
    Le DSM favorise le morcellement et la comorbidité. La psychiatrie classique favorise la hiérarchisation et l'unité de structure. La psychiatrie classique donne le sens du tableau. Le DSM donne la précision des critères.
   

THEORIE

    Dans le champ psychiatrique contemporain, les classifications internationales, le DSM ou la CIM, sont devenues l'architecture par défaut d'un discours qui confond la nomenclature et la science. Or la classification n'est pas la psychiatrie; elle en est l'appendice technique.
    Ce sont deux épistémologies différentes.
    La psychiatrie classique est centrée sur les structures, les syndromes, les trajets évolutifs, la clinique au long cours, l'interprétation et la subjectivité. La psychiatrie classique veut une connaissance de l'organisation psychique, du cours de la maladie, du sens des symptômes.
    2. Le DSM est centré sur la description phénoménologique, la reproductibilité et des critères diagnostics opérationnels. Le DSM s'intéresse à la standardisation du diagnostic, la communication entre cliniciens, la facilitation de la recherche, l'épidémiologie et la gestion des essais thérapeutiques.
    3. Il y a deux langages. La psychiatrie classique parle de mélancolie, paranoïa, schizophrénie, névrose, psychose, perversion. Le DSM est bilingue. La transcription en français est caricaturale.
    4. Le DSM est devenu une puissance institutionnelle.
    5. La recherche universitaire s'adapte aux deux modes de pensée. La psychiatrie classique se maintient. Elle assume l'insuffisance du modèle biomédical pour rendre compte des troubles psychiatriques. Elle permet l'observation clinique.
   

VIII LES LIMITES DU MODÈLE DSM

    VIII.1 Critique de l'a-théorisme
    Le DSM et la CIM ne sont pas neutres. Ce sont des objets médicaux qui disent une partie du fonctionnement psychique en scotomisant les domaines structuraux.
    Nous pouvons repérer des limites, des zones de friction et des enjeux de pouvoirs
    Quel est donc ce grand écart? Dans le DSM, ce patient devient un agrégat de symptômes contemporains, répartis en catégories distinctes, sans hiérarchie ni continuité temporelle. Le DSM multiplie les catégories. Le DSM morcelle en donnant un statut éminent à des symptômes comme l' anxiété, la culpabilité, le sommeil et l' impulsivité.
    Le DSM a tendance à figer tandis que la clinique classique organise et donne un sens. Elle est capable d'unifier des variations d'humeur sur base narcissique. Elle temporalise l'avant, le pendant et l'après. Dans la psychiatrie classique la dépression devient une organisation thymique singulière, dont les épisodes actuels s'inscrivent dans une trajectoire évolutive et un style de personnalité. Le DSM permet de coder l'épisode tandis que la clinique classique permet de comprendre la perspective d'une récidive.
    *VIII.2 LES LIMITES ET LES CLANS

    Le débat: des clans favorables au DSM. Les jeunes psychiatres voient le DSM comme un outil, un langage commun, une base de travail indispensable. Je raisonne moi-même de la même façon! Les défenseurs les plus convaincus dès les débuts des DSM étaient en France une catégorie de psychiatres assez scolaires. Ceux qui ont participé à la mise en œuvre, à la traduction et à la publicité du DSM étaient, parmi nos collègues, des psychiatres mécanicistes comme Pierre Pichot et ses collègues. Ils avaient très peu d'influence intellectuelle parmi les jeunes psychiatres.
    D'autres clans émettant des critiques virulentes. Celles des psychanalystes étaient prévisibles. Un analyste estime que le DSM conçoit le symptôme comme un fait observable, quantifiable, isolable alors que la psychanalyse y voit l'effet d'un conflit inconscient inscrit dans une histoire subjective. Le DSM en substituant une logique descriptive à une logique interprétative efface le sens et la structure, c'est-à-dire ce qui fonde le symptôme comme formation de l'inconscient. Sa visée de neutralité théorique masque une idéologie normative qui réduit le sujet à un ensemble de traits comportementaux. Il produit des diagnostics multiples au lieu d'une intelligibilité parce qu'il ignore la logique structurale de la névrose, de la psychose et de la perversion. Parmi les dictons favoris des psychanalystes: "La psychanalyse écoute le sujet de l'inconscient, le DSM classe tandis que l'analyste interprète". Le monde psychanalytique est donc très frontalement opposé au DSM. Il voit dans le DSM et dans la CIM un dispositif idéologique détruisant la clinique. L'aigreur doctrinale n'est sans doute pas absente du commentaire. On a cependant raison de poser la question de l'arme antipsychanalytique dans les DSM. Cette posture me paraît tout à fait évidente.
    La critiques des phénoménologues est tout autant virulente. Il ne suffit pas de dire que ce sont des modes de pensée séparés. Le patient, l'homme lui-même est réduit à un organisme porteur de traits, dépourvu de temporalité, d'histoire et de sens. À la clinique de l'existence se substitue une clinique de la mesure. Cette critique très "jaspersienne" me paraît très intéressante.
   

IX.1. CASUISTIQUE

    Trois cas cliniques remarquables permettent de mesurer l'écart entre la psychiatrie classique et le DSM. Le même cas peut produire deux récits: un récit "DSM" et un récit "clinique classique" et ainsi de faire apparaître comment chaque récit voit, oublie, organise ou morcelle les récits.
   

CAS CLINIQUE N°1

    N°1 Un cas clinique ordinaire permet d'illustrer ce clivage. Un homme de 32 ans, hospitalisé après un effondrement narcissique. Le raisonnement et l'écriture diagnostique ne sont pas les mêmes. S'agit-il du même homme? Dans ce cas le DSM a une propension à multiplier les diagnostics. Les classiques tendent à unifier. "C'est donc un homme, 32 ans. Première hospitalisation après rupture sentimentale. Symptômes: agitation anxieuse, insomnie totale, discours idéatoire envahissant, culpabilité intense, discours sur l'inutilité de vivre mais sans scénario suicidaire, irritabilité et labilité. Antécédents: un épisode similaire à 24 ans après échec scolaire, sans hospitalisation, rémission spontanée. Personnalité: hyperactif, ambitieux, hypersensibilité narcissique, alternance entre retrait et engagement. Évolution: amélioration en 3 semaines sous traitement modéré".
    La lecture du DSM nous dit ceci: "Épisode dépressif majeur avec caractéristiques mixtes. Trouble anxieux non spécifié. Troubles du sommeil. Trouble ou traits de la personnalité borderline" ou bien: "Trouble bipolaire II, épisode mixte, sans caractéristiques psychotiques". Nous sommes donc confrontés à une multiplication de diagnostics partiels, des comorbidités potentielles et une absence de hiérarchie nosologique. À noter qu'il n'existe aucun sens donné à l'évolution ni au pronostic des syndromes. L'impression générale est celle d'un patchwork descriptif de symptômes actuels.
    La lecture psychiatrique classique nous donne une hypothèse diagnostique: "Mélancolie anxieuse survenant sur une structure particulière de personnalité" ou encore " Structure Dysthymique récurrente avec agitation anxieuse et culpabilité se présentant comme des équivalents dépressifs. Épisode aigu déclenché par un effondrement narcissique. Évolution spontanée vers une rémission rapide". Le classique recherche donc une unité du tableau clinique, une continuité entre personnalité, déclencheur des symptômes et évolution. Le classique formule une hypothèse pronostique et thérapeutique. Il cherche un sens et il lit l'histoire en filigrane.
   

CAS CLINIQUE RECENT N°2

    Madame M est employée dans un organisme international prestigieux. Elle se plaint de dépression. La pensée clinique classique nous aide à comprendre la problématique psychique tandis que le DSM nous sert de guide de cotation internationalement reconnue. La nécessité d'une sorte d'espéranto de la psychiatrie se fait ressentir quand il faut convaincre des institutions internationales dépendantes du droit américain. "L'examen clinique énonce des vérités classiques. a)Un syndrome anxieux. Une profond sentiment d'insécurité. b)Fatigabilité psychique importante;. c)Ralentissement idéatoire discret, perturbation de l'attention. La diminution notable des capacités professionnelles: les oublis, les difficultés attentionnelles et de concentration idéique. d)Une forme d'aboulie ou d'indécision qui se manifeste par un propension à la procrastination. e)Des troubles du sommeil. f)Une perte significative des capacités d'adaptation professionnelles. g)Une dysthymie avec des velléités suicidaires par intermittence. h)Les symptômes se traduisent par des troubles de la vie sociale et de l'adaptation socio-professionnelle. Il n'y a pas de sémiologie psychotique. Il s'agit donc de l'apparition d'un syndrome anxio-dépressif réactionnel. Elle répond vraisemblablement à une situation professionnelle conflictuelle et déstabilisante". Le trouble constaté est le Trouble Anxio-Dépressif réactionnel conforme aux classifications internationales que sont le DSM-5: 309.28 - Trouble de l'adaptation avec anxiété et humeur dépressive et la CIM-11: F43.23 - Trouble de l'adaptation avec anxiété et humeur dépressive.
    Que dire? La clinique classique s'appuie sur l'esperanto du DSM.
   

CAS CLINIQUE N°3

    L'affaire Breivik nous offre un exemple remarquable. Examinons les limites de la description DSM du cas Breivik. Ce cas illustre bien les limites et les anomalies de la posture DSM. La nosographie descriptive à l'œuvre dans cette affaire éclaire le clivage entre ce type de psychiatrie et une approche plus structurale ou compréhensive de la folie ou de la responsabilité.
    Le cas Anders Behring Breivik est sans doute le plus remarquable. C'est un cas médico-légal complexe. Il a été l'auteur d'une tuerie de masse en Norvège. Nous avons lu les conclusions de deux collèges d'experts psychiatres. Missionnés successivement, ils ont conclu à des diagnostics opposés. Schizophrénie paranoïde pour les premiers puis personnalité pathologique légalement responsable pour les seconds. Le même outil de classification, le DSM, a permis de justifier deux expertises contradictoires! Ce renversement spectaculaire met en lumière les insuffisances des références diagnostiques du DSM.
    Quelles sont les conditions d'un diagnostic complexe? Il est nécessaire d'entremêler l'histoire personnelle, l'idéologie, les symptômes, le projet et la jouissance. Sinon la vérité de l'inculpé demeure opaque. Le DSM s'est montré incapable de distinguer un délire d'une mission idéologique structurée. Pourquoi? Parce qu'il lui manque des instruments conceptuels permettant de penser autrement qu'en item! Il lui manque la dimension historique, politique ou collective d'un acte. On se dit qu'il lui manque une capacité de distinguer ou de dire la folie, la rationalité, la stratégie, idéologie ou la source d'une jouissance. L'expertise DSM dans l'affaire Breivik pathologisait le politique ou bien médicalisait le pouvoir judiciaire. Le psychiatre cesse alors d'être un clinicien pour devenir le supplétif d'un dispositif social de normalisation.
    Rappel du cas et des expertises. Breivik a commis, le 22 juillet 2011, des attentats à la bombe au centre d'Oslo puis un massacre sur l'île d'Utøya faisant 77 morts!
    Le tribunal avait sollicité deux collèges d'experts psychiatres. Les conclusions ont exposé des diagnostics radicalement opposés. Le premier collège en 2011 a diagnostiqué une psychose schizophrénique paranoïde qui aboutissait à une irresponsabilité juridique. Le second collègue en 2012 remet en cause les premières conclusions. Il estime que Breivik n'était pas psychotique. Il évoque plus volontiers un trouble de personnalité narcissique et antisocial. Il conclut donc à une pleine responsabilité pénale. La Cour d'Oslo a retenu la 2? conclusion. Breivik a été condamné à une peine de 21 ans de prison avec possibilité de maintien si persistait un danger pour la société. Ce retournement judiciaire doit être expliqué. Le premier rapport avait été jugé trop incertain. Tout ceci est révélateur d'un problème central. Comment s'élabore une "vérité psychiatrique"? Découle-t-elle d'une méthode diagnostique ou d'une vérité structurelle stable.
    Exposons en détail l'anomalie de la posture DSM dans le dossier Breivik
    Le diagnostic initial de psychose s'appuyait sur des idéations délirantes, des croyances "extravagantes" notamment l'idée de mission messianique, de "croisé", du rôle de sauveur ce qui, dans le cadre d'un manuel nosographique, peut être classé comme "délire bizarre".
    Mais la seconde expertise a estimé que ces idées relèvent d'un système idéologique cohérent celui de l'extrême-droite identitaire avec son fanatisme politique bien connu. Bref les motivations étaient plausibles.
    Conclusion à propos de la procédure DSM et CIM. Ces deux classifications évoquent la "croyance délirante" en tant qu'idée bizarre non partagée. D'où vient cette méconnaissance des engagements idéologiques extrémistes? Le découpage nosographique ne parvient pas à faire un diagnostic différentiel correct entre une idéologie et une pathologie. La lecture du comportement est aveuglée par le classement! C'est grave. Le "symptôme" idéologie et le passage à l'acte sont interprétés comme une pathologie et non comme un choix politique. Ainsi donc la posture DSM ne parvient pas à rendre compte des actions collectives, idéologiques et structurées. Pourquoi? Parce qu'elle n'intègre pas la dimension sociale, historique, existentielle. La raison essentielle est donc la posture théorique. Le DSM se veut athéorique or la question idéologique est du côté de la théorie!
   

IX.2. CASUISTIQUE INSTABILITE DIAGNOSTIC ET COMORBIDITE

Les inconvénients en matière d'expertise

    1. L'instabilité diagnostique et les comorbidités suscitent ou induisent une nosographie arbitraire. Deux diagnostics opposés sur le même individu à quelques mois d'intervalle soulignent la fragilité des catégories DSM quand elles sont appliquées à des cas-limites. Le glissement de "psychose paranoïde" à "trouble de personnalité narcissique antisociale" signifie: l'homme n'est pas "fou" mais "malveillant, dangereux et pervers". Bref nous avons deux récits très différents décrivant la même personne. Ce constat met en question l'idée d'une pathologie objective, stable et universelle. Il révèle l'élément interprétatif, contextuel et normatif des diagnostics. Le DSM ne garantit donc pas une "vérité" psychiatrique. Le cadre est excellent mais l'interprétation reste partielle, arbitraire, tributaire du contexte social, idéologique et judiciaire.
    2. Morcellement nosographique. Le DSM permet d'accumuler des diagnostics: psychose, trouble de personnalité et autres comorbidités. Dans le cas Breivik, ce type de morcellement aurait pu conduire à un catalogue pathologique comme paranoïa, narcissisme, trouble de personnalité ou délire en esquivant la réflexion sur le sujet dans sa globalité c'est-à-dire son histoire, son style, sa trajectoire, ses motivations idéologiques. Le DSM fragmente. Il ne permet pas une perception unifiée et condensée du passage à l'acte, de la motivation c'est-à-dire du sens. Et pourtant ceci constitue l'essentiel de l'évaluation médico-légale de l'inculpé. On perçoit la limite d'un modèle descriptif. Diviser et morceler le réel occulte le système idéologique, le projet et le passage à l'acte.
    3. Le danger de la psychiatrisation des comportements. Un diagnostic formaliste comme psychose, trouble de la personnalité sans interroger le sens des actes délégitiment le caractère politique de l'acte. Dans le cas Breivik le diagnostic d'une pathologie neutralisait le débat sur l'idéologie.
    4. Le procès de Breivik illustre donc l'impasse d'une psychiatrie strictement nosographique. Aucune des deux expertises ne parvient à décrire de façon convaincante l'auteur du massacre, son histoire, son style de personnalité, sa conscience idéologique et son projet meurtrier. On sait seulement que l'une est "pathologisante" et l'autre est "responsabilisante".
    5. Le DSM multiplie les catégories et les symptômes mais il ne nous fait pas comprendre la totalité signifiante. Face à un terroriste politique, la nosologie descriptive devient un carcan inadéquat. Elle morcelle le trouble sans en interroger la structure. Elle réduit l'acte à un symptôme. Elle scotomise la dimension de la responsabilité.
    * IX.3. CASUISTIQUE LA DISCORDANCE ENTRE CLASSIQUES ET DSM

    Breivik était un loup solitaire. Il semble avoir agi seul après s'être formé à travers Internet. Ce cas est très différent de celui de Mohamed Merah. Les hypothèses psychiatriques étaient disparates. La première expertise fut déplorable inspirée par des connaissances dogmatiques, livresques et naïves. La question posée par le public et par le parquet était assez simple. Breivik est-il fou? Est-il responsable de ses actes? Deux équipes de psychiatres se sont donc opposé sur ce point. L'une le considérant comme responsable de ses actes tandis que l'autre l'a jugé atteint d'une schizophrénie paranoïde. La presse norvégienne a compris dès lors que les relations entre la justice et la psychiatrie devenaient problématiques. Des juges ont été tentés de faire la leçon aux premiers experts qui ont déclaré Breivik fou. Les attendus de cette première expertise d'Anders Behring Breivik n'avaient d'ailleurs pas manqué de me surprendre. Porter un diagnostic de schizophrénie -et d'ailleurs quelle forme de schizophrénie?- sur des arguments aussi légers que le fait de négliger les concepts du Bien et du Mal et l'amoralisme supposé de Breivik étaient très contestables. Les Docteurs Torgeir Husby et Synne Soerheim ont répété que Breivik souffrait de "délires caractéristiques d'une schizophrénie". L'argumentation du Dr Synne Soerheim était celle-ci: "Il pense qu'il va tous nous sauver de notre perte dans un combat entre le Bien et le Mal. Dans ce combat, il pense avoir une responsabilité et une mission consistant à décider du droit de vie et du droit de mort. Cette responsabilité trouve son origine dans une position proéminente dans une organisation qui n'existe pas". Elle faisait référence au rôle de "Commandeur des Chevaliers Templiers" dont Breivik s'était auréolé, institution dont la police n'a jamais réussi à prouver l'existence.
    La deuxième expertise est beaucoup plus sérieuse. Un expert voit que Breivik est beaucoup plus un militant qu'un malade. Mais certaines affirmations laissent songeur. Pourquoi faut-il un examen 24 heures sur 24? Pourquoi affirmer qu'il "n'est pas psychotique". Le concept isolé de "psychotique" n'est pas légitime. Psychose est un terme générique qui requiert une précision complémentaire pour asseoir un diagnostic. Un acte délictueux peut être commis sous l'empire d'un délire et d'hallucinations révélant l'existence d'une psychose d'un certain type par exemple d'une des variétés de la psychose schizophrénique. Mais le concept de psychose en soi ne possède pas de consistance psychiatrique suffisante.
    L'examen a donc consisté en un large balayage de la CIM ou de l'ICD avec l'apport de quelques tests psychométriques. Les experts ont examiné l'hypothèse de diverses cotes de l'ICD-10 comme le F 10-19, le F 20-29, le F 30-39, le F 60-69 et le F 70-89. Ces experts du 2ème collège étaient beaucoup plus raisonnables que le 1er. Ils constatent: "L'inculpé n'était pas psychotique. Il n'était pas inconscient. Il n'était pas arriéré mental au sens des degrés du Quotient Intellectuel. Il n'a pas de trouble mental sévère impliquant un trouble spécifique de l'appréciation du réel ou des relations humaines. Il n'était pas non plus sous l'influence de tels troubles au moment de la commission des actes. Il existe un grand risque de récidive des actes violents". Des collègues en France ont été capables -à distance- de déceler les faiblesses des expertises norvégiennes en se basant sur la clinique psychiatrique classique. Bouchard estime que Breivik est "un paranoïaque responsable de ses actes. C'est un individu qui s'est autoprogrammé pour un scénario et qui est allé au bout de son acte". Je m'exprimerais de la même façon.
   

IX.4. LA LEÇON DES DEUX EXPERTISES?

    Ma première conclusion est celle-ci. Toute cette science norvégienne se développe sous l'empire du DSM et de l'ICD-10. Ces classifications ne sont certes pas mauvaises mais elles ne constituent pas un corpus clinique psychiatrique pertinent. Elles débouchent sur une psychiatrie appauvrie. L'ICD comme le DSM ne sont que des outils techniques de classification nosologique et de communication entre psychiatres. Ces outils sont particulièrement utiles et importants dans les expertises médico-légales mais ils ne représentent pas la psychiatrie. Je veux dire qu'ils constituent seulement des compléments de l'appareillage médico-légal. Ils permettent de convaincre et de communiquer. Ils constituent donc une excellente base de départ. Ils ne représentent qu'une petite partie de la psychiatrie. Ce rétrécissement progressif du corpus psychiatrique pourrait à terme menacer la pratique psychiatrique en France.
   

X.1 LE DSM ET LA CLINIQUE EXPERTALE

    La psychiatrie est ici fragilisée par l'usage excessif et envahissant d'une classification réductrice. Cette stratégie est sans doute utile aux développements des rapports d'expertise médico-légale. Mais elle heurte rapidement un certain bon sens psychiatrique. A l'heure européenne les tribunaux doivent prendre garde aux futures contestations de leurs conclusions. Des demandes de contre-expertise pourraient fort bien émaner d'autres pays européens.
    Revenons aux épisodes surprenants des expertises dans l'affaire Anders Breivik. On peut sans peine imaginer une contestation pertinente de la première expertise nourrie par une saine conception de la science psychiatrique. Mais une contestation est aussi possible à l'encontre de la seconde expertise norvégienne. On peut considérer qu'elle n'accorde pas suffisamment de crédit au raisonnement psychiatrique classique qui est tout de même plus pertinent que celui des seules classifications CIM et DSM.
    Les deux nouvelles classifications internationales constituent un enrichissement incontestable de la pensée psychiatrique. Mais elles ne sauraient en aucun cas se substituer au riche corpus clinique psychiatrique classique. Nous pensons que ces méthodes s'épaulent l'une l'autre. Nous attendons un dialogue entre ces différentes approches mais non pas une nouvelle nosographie.
    Plusieurs questions sont soulevées à la faveur de ces deux expertises. Je remarque l'impact négatif d'une doctrine psychiatrique fondée uniquement sur les systèmes de description des CIM et des DSM.
    Je ne saurais me contredire. J'ai fait l'éloge des nouvelles classifications dans mon Bulletin de Psychiatrie. Les expertises médico-légales ne pourraient pas s'en passer. Mais je pense que nos collègues norvégiens ne regardaient pas les classifications comme de simples compléments. Le DSM et la CIM on un effet délétère quand ils remplacent totalement les enseignements de la clinique psychiatrique classique.
   

XI LA PHILOSOPHIE DES SCIENCES

    XI.1. LES ENJEUX THÉORIQUES

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    Deux techniques différentes qui répondent à deux modes contrastés de vérité du pathologique:
    L'une est distributive et l'autre est structurelle.
    L'une expose une objectivation, une standardisation, un calcul épidémiologique et une optimisation des essais thérapeutiques. Mais il y a un prix. Le gain implique une cécité structurelle, une impossibilité de penser le devenir, le style et le rapport du patient à son existence.
   

XI.2 LE DSMISME EST UNE CASSE

    Les inconvénients de la clinique classique sont connus. Les données cliniques du modèle classique ne sont pas transférables. La posture est vulnérable. La clinique classique est soumise aux potentats des services.
    Le modèle classique n'est pas transférable. Il est profondément dépendant des rapports de force locaux. Il est soumis aux petits potentats des services, à leurs élèves et aux effets de mode. L'histoire de la psychiatrie fournit à cet égard plusieurs exemples remarquables. Le concept de "psychose hystérique" proposé par notre collègue Follin à Sainte-Anne est aujourd'hui largement abandonné. Ce même phénomène a toujours existé dans l'histoire de la psychiatrie. La monomanie d'Esquirol, les cas emblématiques de "personnalités multiples" de Janet, construction clinique brillante mais à l'existence nosologique éphémère.
    Cependant les inconvénients du "DCMisme" (une monomanie du DSM) ne doivent pas être mésestimés. Il œuvre potentiellement pour une destruction symbolique et linguistique de la psychiatrie classique.
    Le système classificatoire standardisé de type DSM apporte avant tout du consensus.
   

XI.3 ONTOLOGIE

    Le cas clinique témoigne de ce conflit sous la forme d'un morcellement diagnostique qui contraste avec une unification herméneutique. La coexistence du DSM et de la psychiatrie classique est sous-tendue par un conflit entre deux ontologies du pathologique (épistémologie, réflexion sur les méthodes et les conditions de validité du savoir c'est-à-dire " comment connaît-on la maladie mentale? " et ontologie, réflexion sur la nature de ce qui existe c'est-à-dire "qu'est-ce qu'une maladie mentale, une chose, un processus ou une structure?)
    -L'une est phénoménale et distributive, fondée sur la comptabilisation synchronique de traits.
    -L'autre est structurale et génétique. Elle est fondée sur la compréhension diachronique de formes de la personnalité.
   

XI.4 SYNCHRONIE OU DIACHRONIE

    Quel est le statut du symptôme et comment cette discussion est du ressort de l'épistémologie? C'est un enjeu fondamental
    Discussion nosologie, d'épistémologie et de psychopathologie.
    Le cas clinique témoigne de ce conflit sous la forme d'un morcellement diagnostique qui contraste avec une unification herméneutique. La coexistence du DSM et de la psychiatrie classique est sous-tendue par un conflit entre deux ontologies du pathologique
    (épistémologie, réflexion
    Quel est le statut du symptôme et comment cette discussion est du ressort de l'épistémologie? C'est un enjeu fondamental
    Discussion nosologie, d'épistémologie et de psychopathologie.
    1. Les deux régimes de nosologie
    L'examen des cas cliniques met en jeu deux régimes de nosologie qui reposent sur des principes épistémologiques distincts, c'est-à-dire sur deux façons différentes de concevoir comment se construit le savoir en psychiatrie. Nous parlerons de synchronie et de diachronie. La synchronie est un donné actuel comme une photographie, la diachronie s'intéresse au flux comme fait un film.
    a)Le DSM est un régime taxonomique-descriptif, orienté vers l'énumération de critères synchroniques
    b)La psychiatrie classique veut un régime structuro-dynamique, orienté vers l'unification du tableau en une totalité intelligible.
    Comment poursuivre la discussion?
    La pathologie mentale est-elle décomposable en unités discrètes, suffisamment stables et homogènes pour être classées sur le mode d'un catalogue. Ou bien dans une seconde hypothèse, un tableau clinique est-il l'expression historique et structurée d'un mode de fonctionnement psychique, irréductible à une somme de traits?
    Bref, quand on pose la question "qu'est-ce que la psychiatrie?" il faut dire "qu'est-ce que le psychisme?"
    Les méthodes et les conditions pour examiner la validité d'un savoir obligent à demander: "Comment connaît-on la maladie mentale?". Et d'un point de vue ontologique qui est une réflexion sur la nature d'un réel c'est-à-dire, ici: "Qu'est-ce qu'une maladie mentale? Une chose, un processus ou une structure?"
    On dira que l'une, le DSM, est phénoménale et distributive, fondée sur la comptabilisation synchronique de traits.
    L'autre, la psychiatrie classique, est structurale et génétique. Elle est fondée sur la compréhension diachronique de formes de la personnalité.
    Autre façon de décrire la situation
    Le DSM dépeint le tableau symptomatique dans sa dimension synchronique, en entités diagnostiques en quelque sorte statu nascendi c'est-à-dire à l'état naissant. Cette méthode néglige la temporalité du trouble, sa genèse, son évolution et sa récurrence. Le DSM néglige la structure psychique du patient, son style de personnalité et le tissu biographique. Dans le modèle descriptif, le symptôme est pensé comme un item observable, dont la validité tient à la reproductibilité inter-juges. Pour le DSM le symptôme est un fait, tandis que la Psychiatrie Classique inscrit le syndrome dans une diachronie signifiante. Dans le modèle structural, le symptôme est conçu comme un signe comme le mode d'expression d'un conflit, d'un déséquilibre ou d'une organisation.
    Il faut aussi soulever la question de la "pesanteur" d'un syndrome. Dans la psychiatrie classique les symptômes et les syndromes psychiatriques sont volontiers flous et ambigus. Il est difficile d'en évaluer le poids. Et pourtant ils se réfèrent à une pathologie déterminée. Or la décomposition en unité morcelée et mesurable propre au DSM soulève de nouveaux problèmes.
    Ainsi, l'écart entre le DSM et la clinique classique ne tient pas seulement à la méthode diagnostique mais à une ontologie divergente du pathologique, empirique dans un cas, herméneutique dans l'autre.
   

XI.5 COMMENTAIRE GENERAL SUR L'ÉPISTÉMOLOGIE

    Dans l'affaire Breivik, la psychiatrie classificatoire se trouve débordée par un acte hors norme. Les systèmes descriptifs, incapables de discriminer délire et idéologie, produisent des diagnostics opposés, révélant l'arbitraire de leurs catégories. Ce cas montre que le DSM, loin d'être un instrument neutre, participe à une médicalisation du politique et à une juridicisation du psychique.
    Le risque fondamental est celui d'une psychiatrie appauvrie. Le DSM n'est pas seulement "incomplet", il produit une psychiatrie orpheline. Le DSM n'est pas neutre. On passe d'une psychiatrie structurale et dynamique à une psychiatrie de l'énumération.
    La psychiatrie ne peut être réduite à l'administration d'un répertoire nosographique sans perdre sa capacité de comprendre le sujet et son acte.
    Le réductionnisme descriptif, la réduction de la psychiatrie à un inventaire de traits observables méconnait la structure, les modalités relationnelles et l'histoire du patient.
    On risque alors de piétiner un certain bon sens psychiatrique. Cette réduction doit être analysée.
   

XI.6. ENJEUX PHILOSOPHIQUES

    On peut penser l'avènement du DSM et de la CIM au moyen des intuitions de Husserl et de Jaspers. Que signifie ces procédés au niveau ontologique, phénoménologique et anthropologique? Un symptôme est-il quelque chose avant d'être un objet médical? Un premier regard indique que c'est une modification de l'intentionnalité. Le DSM définit au contraire le symptôme comme un fait, un réel, un objet, décontextualisé et mesurable. Il traite le symptôme comme un objet et non comme un phénomène. Pour les disciples de Husserl comme Jaspers et Henri Ey, cette réduction mutile la phénoménalité humaine. Est-ce que le patient psychiatrique est un objet dysfonctionnel? Il faut y réfléchir. Pourtant nous acceptons totalement la propension de la médecine scientifique d'étudier la pathologie humaine comme on fait de la pathologie animale. Il n'y a rien de choquant à cet égard. La pensée médicale classique a encouragé cette forme de pragmatisme.
    Karl Jaspers voulait accéder au sens du vécu. Il distinguait l'explication causale somatique de la compréhension au sens de l'herméneutique ou du phénoménologique.
    Est-ce que le DSM élimine le temps au sens où le trouble mental est un mode d'habiter le temps? Le DSM ne connaît que la description tandis que la compréhension devient contingente, subjective et non scientifique. Cela signifie pour le DSM que la maladie mentale est ce qui s'écarte du modèle statistique et non ce qui modifie l'accès au monde.
    Quel est donc le risque? Le risque est considérable: ce qui fait la spécificité du trouble mental c'est à dire son "être-pour-le-sujet" est exclu du concept de symptôme. Pour Jaspers, ce serait une perte de l'objet même de la psychiatrie. Henri Ey considérait la maladie mentale comme une pathologie de la liberté.
    La psychiatrie ne voudrait pas perdre sa vocation philosophique qui veut comprendre le trouble comme altération de l'être. La rupture n'est donc pas clinique mais elle est métaphysique. La psychiatrie passe d'une pensée de l'homme à une pensée de l'organisme.
    Ce n'est pas seulement un dispositif technique. Il existe une ontologie implicite: celle d'un homme sans existence. Mais comme ce système occupe tout l'espace du corpus psychiatrique il produit nécessairement un appauvrissement de la psychiatrie. Pourquoi? Parce qu'un symptôme transformé en item perd une pesanteur signifiante et structurale. Il lui manque ce que Ricoeur et les phénoménologues appelaient la continuité narrative.
   

XII. LA FORMATION DES PSYCHIATRES

    Songeons au patrimoine clinique européen élaboré par les écoles françaises de Falret, Clérambault, Lévy-Valensi et Henri Ey, l'école allemande de Kraepelin et l'école suisse de Bleuler on souhaite éviter une sorte de prolétarisation intellectuelle de la sémiologie psychiatrique. Disons que l'intérêt de la psychiatrie traditionnelle consistait en un appareil conceptuel capable de penser la maladie mentale comme une altération qualitative de l'existence.
    Les critères de la formation psychiatrique des internes sont exposés au destin contrasté de la psychiatrie classique et du DSM. Ce problème est important. Une génération de praticiens, formés exclusivement au DSM, fonctionne comme des techniciens du diagnostic, sans culture psychopathologique ni capacité structurale ni interprétation. J'estime qu'on risque de provoquer la sous-qualification d'une génération de psychiatre. Le risque est donc celui des "médecins aux pieds nus".
    Nous avons connu des précédents! Les IPA psychiatriques exercent une psychiatrie technicisée. Jadis sous l'Empire le docteur Bovary figurait parmi les officiers de santé napoléoniens. On a connu aussi de tels médecins au début de l'ère maoïste. A l'époque la formation courte et l'objectif pragmatique répondaient à une mission sanitaire de masse. L'urgence commandait mais il fallait aussi maintenir le flux des prescriptions et coder prestement.
    Le DSM est athéorique ce qui est déjà une théorie. Il est synchronique. Dans le DSM l'entretien psychiatrique n'est plus du tout prioritaire. Le "DSMiste exclusif" est donc un technicien sans sémiologie. Il existe deux risques. Tout d'abord surgit une contradiction avec l'esprit clinique de la médecine! D'autre part doit-on réfléchir au risque d'une perte de la substance psychiatrique. Lorsque l'esprit DSM devient la matrice exclusive de la formation, on fabrique non des psychiatres mais des agents de tri psychiatrique.
   

LA CONJONCTION DES THEORIES

    J'aborderai cette question de la conjonction des théories plus tard. Le DSM devrait être utilisé par des cliniciens déjà formés à la psychiatrie classique celle de Ey et Kraepelin.
    Les avantages du DSM sont cependant indéniables. On se souvient qu'Henri EY en 1980 accueillait très favorablement le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ou DSM-III. La psychiatrie est une matière trop difficile à cerner pour qu'il ne soit pas nécessaire de préciser les concepts et les mots par lesquels on entend désigner des formes de troubles dont les limites sont presque toujours discutables. Le minimum d'accord est nécessaire sur des définitions pratiques, susceptibles d'entrer dans des statistiques et d'établir des comparaisons, cliniques ou thérapeutiques, de fournir des bases aux estimations pharmacologiques administratives ou financières. Qui conteste une bonne organisation psychiatrique? Il était indispensable que les psychiatres parlent un langage commun.
    En 1980, le DSM III: Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (3e édition) était un essai "révolutionnaire" en ce sens qu'il répudie toute pensée théorique, toute référence psychopathologique pour s'en tenir à une description aussi objective que possible des traits pathologiques. La classification est obtenue par la définition de critères d'exclusion et d'inclusion et par l'utilisation de cinq "axes": les deux premiers sont descriptifs; le troisième concerne les troubles physiques; le quatrième les situations psycho-sociales; et le cinquième se réfère au meilleur niveau de fonctionnement dans l'année écoulée. L'avantage immédiat était de permettre un langage commun à des cliniciens de formations différentes, la communication scientifique et l'établissement de statistiques.
    Prenons l'exemple classique de "l'accès de panique". La description du DSM-III en 1980 précisait des critères négatifs ou d'exclusion: a) au moins trois attaques en trois semaines; b) en dehors de circonstances impliquant des efforts physiques importants ou un risque vital, ou d'une somatisation, ou d'un trouble mental défini; c) en dehors de l'exposition à un stimulus phobogène déterminé. La description américaine est réservée aux accès d'angoisse aiguë sans cause connue. On reconnaît là le parti pris athéorique et descriptif du DSM-III. Mais alors on se prive volontairement de repérer l'identité des manifestations cliniques dans la pluralité de leurs étiologies et de leurs significations.
    Mais la clarté même du projet faisait problème du fait même de sa clarté. Quels sont donc les inconvénients? Pour classer clairement la maladie mentale, il faut obéir à des principes fondamentaux. Une classification ou un plan taxinomique sont des outils mais ce n'est pas encore la psychiatrie. Le trouble mental est une désorganisation de la conscience, inscrite dans une biographie et dans une hiérarchie des fonctions psychiques. Une nosographie requiert une hiérarchie des niveaux de désorganisation psychique comme les anciennes catégories de névroses, psychoses, états confusionnels. On ne peut pas mettre tous les éléments psychiatriques sur le même plan. La pesanteur des syndromes du trouble du sommeil, de la psychose, du deuil ou de l'excentricité n'est pas égale. Ces catégories de troubles ne sont pas du même registre.
    La version la plus récente, le DSM-5, a un usage volontiers médico-légal et assurantiel. Les diagnostics sont standardisés. Ils s'adaptent bien aux requêtes des laboratoires pharmaceutiques et à la gestion. J'insiste sur la langue commune. Le DSM-5 facilite une langue commune internationale.
    Mais je le répète on ne peut pas confondre des procédures facilitatrices avec la psychiatrie elle-même. Le DSM-5 est utile comme inventaire, mais insuffisant comme doctrine. Bref le DSM-5 confond l'efficacité statistique et la pertinence clinique. Le DSM est un langage compatible avec l'administration et non avec la clinique. De ce fait elle est disponible pour les laboratoires pharmaceutiques et pour les pseudo-sciences et notamment pour les paramédicaux. Un langage standardisé, opératoire et quantifiable est compatible avec l'industrie. Il est de moins en moins compatible avec la clinique, qui requiert hiérarchie, temporalité et compréhension du sujet.
    Le DSM comme outil descriptif subordonné à une psychopathologie vivante est très utile. Le danger apparaît lorsqu'il est absolutisé et quand il devient une doctrine implicite de la psychiatrie. Il peut favoriser le renoncement à la pensée. Une psychiatrie sans doctrine n'est jamais neutre. Elle devient vulnérable et perméable. Les pseudo-sciences prospèrent quand la pensée clinique se retire. Des discours substitutifs, simplificateurs et normatifs y occupent la place. Dans un espace sans hiérarchie des significations d'autres univers s'empressent d'y prendre place comme les homéopathes, les hypnothérapeutes et l'intégration neuro-émotionnelle par les mouvements oculaires ou EMDR.
    XII.2 LA FORMATION ET LES QUATRE COURANTS
    Dans le paysage actuel on distingue quatre grandes classifications psychiatriques internationales. Henri Ey défendait une clinique structurale et dynamique. Les classifications ne sont qu'un instrument secondaire au service de l'intelligibilité du trouble.
    Une classification ne saurait être une ontologie.
    Les psychanalystes participent au collectif "STOP-DSM". Ils dénoncent l'hégémonie des classifications descriptives qu'ils accusent de détruire la clinique du sujet. Ils reprochent à cette nosographie d'être atomisée, normativiste et totalement dépourvue d'historicité.
    Entre ces deux pôles apparaît une génération de psychiatres hospitaliers intégratifs. Ils reconnaissent le pragmatisme de la CIM et du DSM, le langage commun et l'outil de recherche. Ils ne se privent pas d'une réflexion sur les dimensions phénoménologiques comme l'anhédonie dans la dépression et même d'une réflexion sur la nature profonde de la conscience. Ils souhaitent les dépasser grâce aux neurosciences. Enfin une quatrième position, assez critique, qui est un peu la mienne. Il s'agit d'un mouvement qui soutient que la réduction de la psychiatrie à des classifications descriptives constitue une régression épistémologique majeure. En substituant à la synthèse clinique une pluralité de diagnostics, la CIM et le DSM appauvrissent la psychopathologie, effacent la dynamique des troubles. De ce fait ils exposent la psychiatrie aux instrumentalisations médico-juridique et sociale. Il est nécessaire d'additionner les deux postures nosographiques dans un esprit de hiérarchie des valeurs. Nous élaborons un récit clinique classique que nous confortons avec une classification DSM.
    Le tableau de l'évolution des catégories psychiatriques ne doit pas ressembler à un saccage comme font les jeux de casse-tête et le jeu de mikado. On peut souhaiter qu'une casse universelle puisse cesser.