PSYCHIATRIE CLASSIQUE ET LES VERSIONS DU DSM

PSYCHIATRIE CLASSIQUE ET DSM

VIGNETTE

La psychiatrie a longtemps été dominée par les grandes traditions cliniques des écoles allemande et française. On connaît les travaux d'Emil Kraepelin et de Karl Jaspers, de Jean-Pierre Falret, de Gaëtan Gatian de Clérambault puis d'Henri Ey. Au milieu du XXème siècle un nouvel acteur, la psychiatrie américaine avec le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ou DSM, va installer une emprise mondiale. Le DSM propose des critères diagnostiques améliorant la reproductibilité des diagnostics, les échanges internationaux et la recherche pharmaceutique. Le DSM continue cependant de susciter de vives critiques.
    Les classifications en psychiatrie ont toujours été nécessaires. Nous avons connu jadis beaucoup de manuels exposant des classifications remarquables. Nous connaissons désormais non pas une classification mais deux nosologies, deux conceptions du symptôme et du sujet. Le DSM et la CIM précisent des critères diagnostics opérationnels tandis que la psychiatrie classique accepte et assume l'insuffisance du modèle biomédical pour expliquer le trouble psychiatrique. Le DSM est utile comme outil mais son absolutisation de la classification statistique fait problème. Il est utile comme inventaire, mais dangereux comme doctrine. A côté de cela nous devons aussi constater cette étrange détestation du DSM très répandue sous nos climats. Nous pouvons commenter de la façon suivante:
    Quel est le grand succès du DSM? Les échanges internationaux.
    Quel est son principal échec? La formation des étudiants. Les seuls DSM et CIM pour former un psychiatre sont la source de formations précaires.
    Quelle serait la solution la plus raisonnable? Nous voulons conjoindre les classiques et le DSM.
    Comment? Nous devons restaurer la psychopathologie en subordonnant le DSM et la CIM à la pensée clinique. Comme le terrain psychiatrique est devenu un lieu de sables mouvants il importe de retrouver de solides assises.
    Sur quelle base? Il s'agit de repérer les crédos du monde psychiatrique
    - La psychiatrie additionne plusieurs compétences disparates comme les données cliniques, la psychopharmacologie, les procédures juridiques, la psychanalyse, le souci philosophique et la pratique institutionnelle.
    - La psychiatrie est l'héritière de 200 ans de travaux cliniques.
    - La psychiatrie doit répondre aux principaux critères de la pensée médicale
    - La psychiatrie doit prendre en compte des entités nosologiques
    - La clinique psychiatrique doit respecter simultanément la dimension synchronique et la dimension diachronique des troubles. Elle doit préserver le syncrétisme du corpus psychiatrique en conciliant les différentes théories du psychisme.
   

TABLE DES MATIÈRES

    PSYCHIATRIE CLASSIQUE ET DSM & CIM

    Introduction. Le DSM et la CIM face à la psychiatrie classique
    I. Un schisme. Deux nosologies et deux langages: la diglossie et la digraphie.
    I.2 Les zones de friction. Le DSM et la CIM face à la psychiatrie classique
    II. Polémiques
    II.1 Les limites du DSM
    II.2 Les zones de frictions
    III. Les 4 cas cliniques
    III.1 L'affaire Breivik réduite aux codes CIM-DSM
    III.2 La leçon des expertises
    X. Les conditions de la coexistence des deux psychiatries
    X.1 Une psychiatrie de demain
    X.2. Coexistence ou juxtaposition ? Une psychiatrie de surcroit
    XI. Les enjeux théoriques et philosophiques
    XI.1 La désaffiliation
    XI.2 Ontologie
    XI.3 Synchronie et diachronie
    XI.4 Critiques de l'athéorisme
    XII La formation des psychiatres
    Conclusion

INTRODUCTION

    Nous connaissons aujourd'hui deux langages psychiatriques. Il est juste de dire que nous baignons désormais dans une digraphie synchronique et non diachronique. Il existe, nous le savons tous, deux conceptions des symptômes et des syndromes. Nous questionnerons à cet égard les CIM-DSM et les classiques. De nombreux collègues des services universitaires adoptent le DSM et la CIM comme une langue véhiculaire. Le DSM et la CIM précisent des critères diagnostics opérationnels tandis que la psychiatrie classique assume et accepte l'insuffisance du modèle biomédical pour expliquer le trouble psychiatrique. Ce débat oppose les univers nosologiques aussi bien en Europe qu'aux Etats-Unis. Avons-nous affaire à des novations ou à des néologismes? S'agit-il d'un métalangage qui se substituer au langage clinique?
    Tous les concepts classiques abandonnés doivent-ils être nécessairement restaurés? Beaucoup de débats contradictoires existaient avant la naissance des CIM-DSM. Certaines entités psychanalytiques contestées avaient progressivement acquis une autonomie conceptuelle. Ainsi en était-il des "États Limites". Ils étaient à géométrie variable selon les écoles. Les concepts de "Psychoses Blanches" et de "Personnalités Narcissiques Pathologiques" avaient une existence problématique avant même la mise aux normes du DSM. Néanmoins des entités psychiatriques effacées par le DSM devraient absolument perdurer. Ainsi depuis Clérambault la "Psychose Hallucinatoire Chronique ou PHC" a-t-elle longtemps occupé une place éminente dans la psychiatrie française. Elle a été abusivement absorbée ou dissoute dans les catégories de la schizophrénie. Les troubles délirants comme la "Bouffée Délirante Aiguë ou BDA" est une entité clinique indispensable. Elle a été abusivement diluée parmi les troubles psychotiques aigus et transitoires. Quant à la névrose obsessionnelle elle a quasiment disparu ou bien elle est abusivement dissoute parmi les TOC, les troubles anxieux et les personnalités obsessionnelles. Les psychopathies constitutionnelles ont-elles aussi subi abusivement un sort comparable.
   

I. UN SCHISME. DEUX NOSOLOGIES ET DEUX LANGAGES

    La psychiatrie contemporaine est traversée par un schisme sémiotique. Il s'agit d'un bilinguisme en psychopathologie. La coexistence de deux langages simultanés est une chose troublante. L'histoire du monde nous offre des exemples étonnants. Des langues et des écritures se remplacent les unes les autres. Ce n'est pas seulement une crise du langage c'est une scission du réel psychiatrique lui-même. Ce phénomène est assez rare dans l'histoire des savoirs. Le phénomène est plus profond qu'une simple évolution lexicale.
    La langue doit être clairement distinguée du système d'écriture qui la note. La langue est seulement un phénomène sonore produit par la voix et compris par l'audition tandis que l'écriture est son complément visuel. Un même système d'écriture peut donc servir à noter plusieurs langues et plusieurs écritures peuvent noter une seule langue. J'aime invoquer l'histoire des langues pour éclairer la situation de la psychiatrie contemporaine. On se souvient du passage du cunéiforme à l'araméen, de la conversion de l'arabe turc au latin. Mais ces cas relèvent surtout du remplacement diachronique c'est-à-dire un processus qui se produit dans des temps successifs. Des écrits peuvent coexister très longtemps. La digraphie fait coexister l'hindoustani et l'alphabet arabe, le persan et le cyrillique. Au Tadjikistan, le persan ou tadjik est écrit en cyrillique. Dans ces cas la traduction est simple. On rencontre le même phénomène dans les langues juives de la diaspora. Des langues comme l'allemand, l'espagnol et l'arabe dialectal sont écrites avec l'alphabet hébraïque et ont donné le yiddish, le ladino et trois à cinq variétés de judéo-arabe. Mais bien entendu de nos jours ces langues ont consenti à se latiniser.
    En poursuivant la comparaison avec les langues nous dirions que désormais en psychiatrie nous connaissons une addition de la diglossie et de la digraphie. "Nous baignons désormais dans une digraphie synchronique et non diachronique dans la mesure où elles coexistent sans s'éliminer l'une l'autre.
   

II. LE DEBAT: POLÉMIQUE

II.1 LES LIMITES DU MODÈLE DSM

    Un débat vif oppose des clans. Des clans sont favorables au DSM. Les jeunes psychiatres voient le DSM comme un outil, un langage commun, une base de travail indispensable. Dans beaucoup de circonstances comme les expertises, l'évaluation des médicaments et les échanges d'information je raisonne moi-même de la même façon! Entre ces deux pôles apparaît une génération de psychiatres hospitaliers intégratifs. Ils reconnaissent le pragmatisme de la CIM et du DSM, le langage commun et l'outil de recherche. Dans le même temps ils aspirent au développement des neurosciences
    Les défenseurs les plus convaincus dès les débuts des DSM étaient en France une catégorie de psychiatres assez scolaires. Ceux qui ont participé à la mise en œuvre, à la traduction et à la publicité du DSM; étaient, parmi nos collègues, des psychiatres mécanicistes comme Pierre Pichot et ses collègues. Ils avaient très peu d'influence intellectuelle parmi les jeunes psychiatres. L'émergence des différentes versions du DSM leur a donné une grande visibilité. Les dernières versions depuis le DSM-46r sont en effet devenues très pertinentes.
    Des clans hostiles émettent des critiques virulentes. Celles des psychanalystes étaient prévisibles. Un analyste estime que le DSM conçoit le symptôme comme un fait observable, quantifiable, isolable alors que la psychanalyse y voit l'effet d'un conflit inconscient inscrit dans une histoire subjective. Le DSM en substituant une logique descriptive à une logique interprétative efface le sens et la structure, c'est-à-dire ce qui fonde le symptôme comme formation de l'inconscient. Sa visée de neutralité théorique masque une idéologie normative qui réduit le sujet à un ensemble de traits comportementaux. Il produit des diagnostics multiples au lieu d'une intelligibilité parce qu'il ignore la logique structurale de la névrose, de la psychose et de la perversion. Parmi les dictons favoris des psychanalystes: "Le DSM classe tandis que l'analyste interprète". Le monde psychanalytique est donc très frontalement opposé au DSM. Il voit dans le DSM et dans la CIM un dispositif idéologique détruisant la clinique. L'aigreur doctrinale n'est sans doute pas absente du commentaire. On a cependant raison de poser la question de l'arme antipsychanalytique dans les DSM. Cette posture me paraît tout à fait évidente. La critiques des psychiatres phénoménologues est tout autant virulente. Il ne suffit pas de dire que ce sont des modes de pensée séparés. Le patient est en somme réduit à un organisme porteur de traits, dépourvu de temporalité, d'histoire et de sens. À la clinique de l'existence se substitue une clinique de la mesure. Cette critique très "jaspersienne" me paraît très intéressante. Un collectif dénommé "STOP-DSM" dénonce l'hégémonie des classifications descriptives qu'ils accusent de détruire la clinique du sujet. Ils reprochent à cette nosographie d'être atomisée, normativiste et totalement dépourvue d'historicité. Le collectif "STOP-DSM" réunit non seulement les psychanalystes et les psychiatres phénoménologues mais aussi l'ensemble des collègues contestant la primauté des neurosciences. Cette position soutient que la réduction de la psychiatrie à des classifications descriptives constitue une régression épistémologique majeure. En substituant à la synthèse clinique une pluralité de diagnostics, la CIM et le DSM appauvrissent la psychopathologie et effacent la dynamique des troubles.
    Les contestations sont pertinentes. Il faut également admettre que la psychiatrie classificatoire expose les praticiens aux instrumentalisations médico-juridique et sociale. Lesquelles? L'extension continue de certains diagnostics et la conversion de comportements ordinaires ou de difficultés existentielles en syndromes psychiatriques. Le risque d'inflation diagnostique a été maintes fois signalé.
   
    II. DES ZONES DE FRICTION
    De nombreux contentieux et des zones de friction méritent l'examen. Comment préciser les exemples de double langage diglossique opposant le DSM et la langue psychiatrique classique? On scrute les syndromes en langage DSM qui n'ont pas d'analogie en psychiatrie classique et vice et versa. Lesquels? Quelques exemples viennent à l'esprit: les bouffées délirantes, le trouble anxieux généralisé, l'attaque de panique.
    Tentons une cartographie des ambiguïtés des symptômes et des syndromes. Nous repérons trois niveaux de discordance: des synonymes, des recouvrements et de l'incommensurabilité:
    Crise d'angoisse=>Attaque de panique=>Perte de l'épaisseur du vécu
    Névrose d'angoisse=>Trouble panique=>Disparition de la structure névrotique
    État limite ou syndrome borderline ou styxose (Fineltain 1980)=>Borderline Personality Disorder=>Restriction pénalisante
    Névrose obsessionnelle=>trouble obsessionnel compulsif ou TOC=>Réduction appauvrissante du syndrome
    Hystérie=>Trouble de conversion / trouble somatique=>Disparition de l'épaisseur et de l'étoffe du syndrome
    Personnalité hystérique=>Personnalité histrionique=>Appauvrissement de la dynamique
    Psychose Hallucinatoire Chronique=>Schizophrénie / trouble délirant=>Redistribution très pénalisante du syndrome
    Paranoïa=>Trouble délirant persistant=>Perte totale du sens profond de la pathologie
    Mélancolie=>Trouble dépressif majeur=>Désordre de la gradation des symptômes
    Dépression réactionnelle=>Trouble de l'adaptation=>Perte du sens et invite excessive aux psychotropes
    Dépression névrotique=>Dysthymie / trouble persistant=>Clarification source d'obscurité!
    Syndrome de dépersonnalisation=>Trouble de Déréalisation/Dépersonnalisation du DSM=>Transversal chez les classiques et réduit à tort dans le DSM
    Le sentiment prévaut d'un réarrangement du réel sémiologique. Quelles seraient les sources de ces phénomènes surprenants? Peut-on faire l'hypothèse d'une faiblesse du sens clinique? Nous devons réfléchir à la construction elle-même des DSM. Les classifications contemporaines ont recherché la fiabilité inter-juges, les critères explicites et une standardisation internationale. Je constate en effet qu'on a sollicité le consensus d'un très grand nombre de psychiatres américains. Mais le jugement du nombre, le jugement de la majorité, fussent-ils cliniciens, ne fait pas nécessairement la loi scientifique. Je suis persuadé que la science en psychiatrie n'est pas le fait du nombre mais celui des esprits éclairés. L'organodynamisme d'Henri Ey n'est pas la performance de la communauté psychiatrique mais celle d'une école de pensée animée par quelques esprits éclairés.
    Des souvenirs anecdotiques me reviennent en mémoire. A la faveur de quelques réunions dans un service hospitalier, une discussion animée permettait à un collègue de dire "Ce diagnostic est juste parce que la majorité pense ainsi". J'avais trouvé cette affirmation révoltante. Une majorité ne fait pas une vérité scientifique? Or le DSM procède précisément d'un compromis entre un grand nombre de praticiens afin de promouvoir des accords nosologiques. Mais les diagnostics consensuels auront un coût. Ils sont souvent acceptables au prix d'un affaiblissement du sens clinique.
   
   

IX. CASUISTIQUE

    Des cas cliniques remarquables permettent de mesurer l'écart entre la psychiatrie classique et le DSM. Le même cas peut produire deux récits: un récit "DSM" et un récit "clinique classique" et ainsi de faire apparaître comment chaque récit voit, oublie, organise ou morcelle les tableaux cliniques.
    CAS CLINIQUE N°1
    Un cas clinique ordinaire permet d'illustrer ce clivage. Un homme de 32 ans, hospitalisé après un état dépressif résultant d'un effondrement narcissique. Dans ce cas le DSM a une propension à multiplier les diagnostics. Les classiques tendent à unifier. "C'est donc un homme, 32 ans. Première hospitalisation après rupture sentimentale. Symptômes: agitation anxieuse, insomnie totale, discours idéatoire envahissant, culpabilité intense, discours sur l'inutilité de vivre mais sans scénario suicidaire, irritabilité et labilité. Antécédents: un épisode similaire à 24 ans après échec scolaire, sans hospitalisation, rémission spontanée. Personnalité: hyperactif, ambitieux, hypersensibilité narcissique, alternance entre retrait et engagement. Évolution: amélioration en 3 semaines sous traitement modéré".
    La lecture psychiatrique classique nous donne une hypothèse diagnostique: "Mélancolie anxieuse survenant sur une structure particulière de personnalité" ou encore " Structure Dysthymique récurrente avec agitation anxieuse et culpabilité se présentant comme des équivalents dépressifs. Épisode aigu déclenché par un effondrement narcissique. Évolution spontanée vers une rémission rapide". Le classique recherche donc une unité du tableau clinique, une continuité entre personnalité, déclencheur des symptômes et évolution. Le classique formule une hypothèse pronostique et thérapeutique. Il cherche un sens et il lit l'histoire en filigrane.
    La lecture du DSM nous dit ceci: "Épisode dépressif majeur avec caractéristiques mixtes. Trouble anxieux non spécifié. Troubles du sommeil. Trouble ou traits de la personnalité borderline" ou bien: "Trouble bipolaire II, épisode mixte, sans caractéristiques psychotiques". Nous sommes donc confrontés à une multiplication de diagnostics partiels, des comorbidités potentielles et une absence de hiérarchie nosologique. À noter qu'il n'existe aucun sens donné à l'évolution ni au pronostic des syndromes. L'impression générale est celle d'un patchwork descriptif de symptômes actuels.
    Le raisonnement et l'écriture diagnostique ne sont donc pas les mêmes. S'agit-il du même homme?
    CAS CLINIQUE RÉCENT N°2
    Madame M est employée dans un organisme international prestigieux. Elle se plaint de dépression. La pensée clinique classique nous aide à comprendre la problématique psychique tandis que le DSM nous sert de guide de cotation internationalement reconnue. La nécessité d'une sorte d'espéranto de la psychiatrie se fait ressentir quand il faut convaincre des institutions internationales dépendantes du droit américain.
    L'examen clinique énonce des vérités classiques. a)Un syndrome anxieux. Un profond sentiment d'insécurité. b)Fatigabilité psychique importante; c)Ralentissement idéatoire discret, perturbation de l'attention. La diminution notable des capacités professionnelles: les oublis, les difficultés attentionnelles et de concentration idéique. d)Une forme d'aboulie ou d'indécision qui se manifeste par une propension à la procrastination. e)Des troubles du sommeil. f)Une perte significative des capacités d'adaptation professionnelles. g)Une dysthymie avec des velléités suicidaires par intermittence. h)Les symptômes se traduisent par des troubles de la vie sociale et de l'adaptation socio-professionnelle. Il n'y a pas de sémiologie psychotique. Il s'agit donc de l'apparition d'un syndrome anxio-dépressif réactionnel. Elle répond vraisemblablement à une situation professionnelle conflictuelle et déstabilisante.
    Selon la nosologie DSM-5, la présentation clinique correspond le plus précisément au diagnostic de trouble de l'adaptation avec anxiété et humeur dépressive (Code DSM-5: 309.28 qu'on peut caractériser de la façon suivante: présence de symptômes anxieux + dépressifs, réaction disproportionnée à un facteur de stress professionnel identifiable, impact fonctionnel notable. Il en est de même dans la classification ICD ou CIM-10 et CIM-11: F43.23, réaction à un facteur de stress, trouble de l'adaptation avec anxiété et humeur dépressive)
    Le trouble anxio-dépressif réactionnel est-il secondaire à un facteur professionnel identifiable? La symptomatologie actuelle présente une relation temporelle directe avec les événements professionnels qui ont surgi en 2018 et qui se sont précisés en avril 2025. De cette façon il est licite d'étudier les liens de causalité entre la dégradation psychique observée et la situation professionnelle. Bref il est pertinent d'imputer l'origine et le développement des troubles actuels à l'environnement professionnel de Mme M. depuis 2018. Mais je trouve important de coller au corpus psychiatrique en respectant trois temps importants: la synchronie, la diachronie et le syncrétisme. Nous pouvons conjoindre le DSM et la CIM et les classiques. Dans le cas précis de Madame M. la pensée clinique classique nous aide à comprendre la problématique psychique et le DSM nous sert de guide de cotation internationalement reconnue. Je rappelle que nous avons connu en France beaucoup de manuels. Il se trouve que jadis j'en ai composé un moi-même. Néanmoins la clinique classique s'appuie sur l'esperanto du DSM.
    CAS CLINIQUE N°3
    Mme C. a 46 ans. Elle est une juriste de très haut niveau. La sémiologie est constituée d'une détérioration de l'état psychologique général, de fatigue, de troubles du sommeil, de détresse, d'une sensation douloureuse de paralysie de la pensée, de découragement et de culpabilité. Cela se traduit concrètement par quelque chose qu'on nommait autrefois une psychasthénie c'est-à-dire une perte de la vitalité, une forte inhibition des capacités d'initiative et une diminution du rendement. L'état constant de qui-vive, la thymie fluctuante et les moments d'angoisse complètent le tableau.
    Le diagnostic envisagé est le trouble névrotique concept propre à la psychiatrie dynamique, l'état dépressif et le syndrome anxieux. La correspondance avec le DSM-5 est coté ainsi: le trouble dépressif persistant 300.4 (F34.1) et le trouble anxieux ou trouble panique 300.01 (F41.0). Nous avons donc recherché une sorte de traduction.
    CAS CLINIQUE N°4
    Rappel du cas et des expertises. Breivik a commis, le 22 juillet 2011, en Norvège, des attentats à la bombe au centre d'Oslo puis une tuerie de masse sur l'île d'Utøya faisant 77 morts! C'est un cas médico-légal complexe..
    Cette affaire Breivik nous offre un exemple remarquable des limites des descriptions CIM-DSM. La nosographie descriptive à l'œuvre dans cette affaire éclaire le clivage entre ce type de psychiatrie et une approche plus structurale ou compréhensive de la folie ou de la responsabilité. Nous avons lu les conclusions de deux collèges d'experts psychiatres. Missionnés successivement, ils ont conclu à des diagnostics opposés. Schizophrénie paranoïde pour les premiers puis personnalité pathologique légalement responsable pour les seconds.
    Le même outil de classification, le DSM, a permis de justifier deux expertises contradictoires! Ce renversement spectaculaire met en lumière les insuffisances des références diagnostiques du DSM. Quelles sont les conditions d'un diagnostic complexe? Il est nécessaire d'entremêler l'histoire personnelle, l'idéologie, les symptômes, le projet et la jouissance. Sinon la vérité de l'inculpé demeure opaque. Le DSM s'est montré incapable de distinguer un délire d'une mission idéologique structurée. Pourquoi? Parce qu'il lui manque des instruments conceptuels permettant de penser autrement qu'en item! Il lui manque la dimension historique, politique ou collective d'un acte. On se dit qu'il lui manque une capacité de distinguer ou de dire la folie, la rationalité, la stratégie, l'idéologie ou la source d'une jouissance. L'expertise DSM dans l'affaire Breivik pathologisait le politique ou bien médicalisait le pouvoir judiciaire. Le psychiatre cesse alors d'être un clinicien pour devenir le supplétif d'un dispositif social de normalisation.
    Donc le premier collège en 2011 a diagnostiqué une psychose schizophrénique paranoïde qui aboutissait à une irresponsabilité juridique. Le second collègue en 2012 estime que Breivik n'était pas psychotique. Il évoque plus volontiers un trouble de personnalité narcissique et antisocial. Il conclut donc à une pleine responsabilité pénale. La Cour d'Oslo a retenu la 2? conclusion. Breivik a été condamné à une peine de 21 ans de prison. Ce retournement judiciaire doit être expliqué. En même temps la question est posée: comment s'élabore une "vérité psychiatrique"? Exposons en détail l'anomalie de la posture DSM dans le dossier Breivik. Le diagnostic initial de psychose s'appuyait sur des idéations délirantes, des croyances "extravagantes" notamment l'idée de mission messianique, de "croisé", du rôle de sauveur ce qui, dans le cadre d'un manuel nosographique, peut être classé comme "délire bizarre". Mais la seconde expertise a estimé que ces idées relèvent d'un système idéologique cohérent celui de l'extrême-droite identitaire avec son fanatisme politique bien connu. Bref les motivations étaient plausibles.
    Nous aboutissons à une conclusion à propos de la procédure DSM et CIM. Ces deux classifications évoquent la "croyance délirante" en tant qu'idée bizarre non partagée. D'où vient cette méconnaissance des engagements idéologiques extrémistes? Le découpage nosographique ne parvient pas à faire un diagnostic différentiel correct entre une idéologie et une pathologie. La lecture du comportement est aveuglée par le classement! C'est grave. Le "symptôme" idéologie et le passage à l'acte sont interprétés comme une pathologie et non comme un choix politique. Ainsi donc la posture DSM ne parvient pas à rendre compte des actions collectives, idéologiques et structurées. Pourquoi? Parce qu'elle n'intègre pas la dimension sociale, historique, existentielle. La raison essentielle est donc la posture théorique. Le DSM se veut athéorique or la question idéologique est du côté de la théorie!
   

IX.2. LA LEÇON CRITIQUE DES EXPERTISES

    Un diagnostic ne doit pas se faire sous la seule emprise du DSM et de l'ICD-10. Ces classifications sont utiles mais elles ne synthétisent pas un corpus clinique psychiatrique pertinent. Elles débouchent sur une psychiatrie appauvrie. L'ICD comme le DSM ne sont que des outils techniques de classification nosologique et de communication entre psychiatres. Ces outils sont particulièrement utiles et importants dans les expertises médico-légales mais ils ne représentent pas la totalité de la psychiatrie. Ils constituent seulement des compléments de l'appareillage médico-légal. Ils permettent de convaincre et de communiquer. Ce rétrécissement progressif du corpus psychiatrique pourrait à terme menacer la pratique de la psychiatrique médico-légale en France. Ils existe donc quelques inconvénients du DSM en matière d'expertise
    L'instabilité diagnostique et les comorbidités suscitent ou induisent une nosographie arbitraire. Deux diagnostics opposés sur le même individu à quelques mois d'intervalle soulignent la fragilité des catégories DSM quand elles sont appliquées à des cas-limites. Le glissement de "psychose paranoïde" à "trouble de personnalité narcissique antisociale" signifie: l'homme n'est pas "fou" mais "malveillant, dangereux et pervers". Bref nous avons deux récits très différents décrivant la même personne. Le DSM ne garantit donc pas une "vérité" psychiatrique.
    Le DSM morcelle et accumuler des diagnostics: psychose, trouble de personnalité et autres comorbidités. Dans le cas Breivik, ce type de morcellement aurait pu conduire à un catalogue pathologique comme paranoïa, narcissisme, trouble de personnalité ou délire en esquivant la réflexion sur le sujet dans sa globalité c'est-à-dire son histoire, son style, sa trajectoire, ses motivations idéologiques. Le DSM ne permet pas une perception unifiée et condensée du passage à l'acte, de la motivation c'est-à-dire du sens. Diviser et morceler le réel occulte le système idéologique, le projet et le passage à l'acte.
    Le danger de la psychiatrisation des comportements. Un diagnostic formaliste comme psychose, trouble de la personnalité sans interroger le sens des actes délégitime le caractère politique de l'acte. Dans le cas Breivik le diagnostic d'une pathologie neutralisait le débat sur l'idéologie. Le procès de Breivik illustre donc l'impasse d'une psychiatrie strictement classificatoire.
    Aucune des expertises des deux collèges ne parviennent à décrire de façon convaincante l'auteur du massacre, son histoire, son style de personnalité, sa conscience idéologique et son projet meurtrier. On sait seulement que l'une est "pathologisante" et l'autre est "responsabilisante". Dans ce cas le DSM multiplie les catégories et les symptômes mais il ne nous fait pas comprendre la totalité signifiante. Face à un terroriste politique, la nosologie descriptive devient un carcan inadéquat. Elle morcelle le trouble sans en interroger la structure. Elle réduit l'acte à un symptôme. Elle scotomise la dimension de la responsabilité.
   
   

X. LES CONDITIONS D'UNE COEXISTENCE CIM-DSM ET CLASSIQUES

X.1 UNE PSYCHIATRIE DE DEMAIN

    Il est nécessaire d'additionner les deux postures nosographiques dans un esprit de hiérarchie des valeurs. Comment? Nous élaborons un récit clinique classique que nous confortons avec une classification DSM.
    Le DSM doit être utilisé par des cliniciens déjà formés à la psychiatrie classique celle de Kraepelin et de Henri Ey.
    Posons les composantes de la discussion:
    -Les avantages du DSM sont indéniables.
    On se souvient qu'Henri EY en 1980 accueillait très favorablement le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ou DSM-III. Qui conteste une bonne organisation psychiatrique? Il était indispensable que les psychiatres parlent un langage commun. La psychiatrie est une matière difficile à cerner. Pour préciser les concepts désignant les formes de troubles il faut admettre que les limites sont presque toujours discutables. Le minimum d'accord est nécessaire sur des définitions pratiques, susceptibles d'entrer dans des statistiques et d'établir des comparaisons, cliniques ou thérapeutiques, de fournir des bases aux estimations pharmacologiques administratives ou financières. L'avantage immédiat du DSM était de permettre un langage commun à des cliniciens de formations différentes, la communication scientifique et l'établissement de statistiques.
    -Quelques repères historiques.
    Dès 1980 le DSM III répudiait toute pensée théorique, toute référence psychopathologique pour s'en tenir à une description aussi objective que possible des traits pathologiques. La classification est obtenue par la définition de critères d'exclusion et d'inclusion et par l'utilisation de cinq "axes". Les deux premiers sont descriptifs; le troisième concerne les troubles physiques; le quatrième les situations psycho-sociales; et le cinquième se réfère au meilleur niveau de fonctionnement dans l'année écoulée. La version la plus récente, le DSM-5, a un usage volontiers médico-légal et assurantiel. Les diagnostics sont standardisés. Ils s'adaptent bien aux requêtes des laboratoires pharmaceutiques et à la gestion. J'insiste sur la langue commune. Le DSM-5 facilite une langue commune internationale.
    -Si le DSM n'existait pas il eût fallu l'inventer. Mais il existe une condition. Le DSM est très utile comme outil descriptif subordonné à une psychopathologie vivante.
    -Premières difficultés
    La clarté même du projet faisait problème du fait même de sa clarté. Pour classer clairement la maladie mentale, il faut obéir à des principes fondamentaux. Une classification ou un plan taxinomique sont des outils mais ce n'est pas encore la psychiatrie. Le trouble mental est une désorganisation de la conscience, inscrite dans une biographie et dans une hiérarchie des fonctions psychiques. Une nosographie requiert une hiérarchie des niveaux de désorganisation psychique comme les anciennes catégories de névroses, psychoses, états confusionnels. On ne peut pas mettre tous les éléments psychiatriques sur le même plan. Le danger apparaît lorsqu'il est absolutisé et quand il devient une doctrine implicite de la psychiatrie. Il favorise le renoncement à la pensée. On ne soigne pas des items. Le risque classificatoire c'est la fragmentation contre l'unité. Le DSM fragmente et multiplie les diagnostics et les comorbidités. Cette logique produit une discontinuité du sens puisque chaque symptôme devient autonome, sans principe d'unification.
    -Une psychiatrie sans doctrine n'est jamais neutre.
    -Une psychiatrie sans doctrine est perméable et vulnérable. Les pseudo-sciences prospèrent quand la pensée clinique se retire. Des discours substitutifs, simplificateurs et normatifs occupent la place. Dans un espace sans hiérarchie des significations d'autres univers s'empressent d'y prendre place comme les homéopathes, les hypnothérapeutes et l'intégration neuro-émotionnelle par les mouvements oculaires ou EMDR.
    -Le DSM devient donc problématique lorsqu'il prétend se substituer à la clinique.
    -A contrario la psychiatrie classique cherche ou cherchait une cohérence d'ensemble. Elle proposait une hypothèse structurale capable d'organiser les manifestations hétérogènes dans une unité signifiante. C'est sa force et en même temps son défaut. La force consiste à donner au clinicien une vue d'ensemble satisfaisante pour l'esprit de raison. Le défaut réside dans sa vulnérabilité face aux découvertes de diagnostics farfelus confortant seulement la notoriété de l'inventeur. Je donne ci-dessous quelques exemples de construction des syndromes ou de structures psychiques discutables comme "la psychose hystérique, la psychose blanche ou le narcissisme criminel".
   

X.2 COEXISTENCE OU JUXTAPOSITION

    Comment concevoir le débat entre coexistence, conjonction ou juxtaposition?
    Deux logiques s'opposent: une pensée clinique, diachronique, centrée sur le sujet, la structure et le sens et une pensée classificatoire, synchronique, descriptive et normative. Donc conjoindre la psychiatrie classique et le DSM implique une hiérarchie claire. La pensée clinique commande tandis que la classification suit. En termes lapidaires on comprend avec la clinique classique et on code avec le DSM.
    J'entends que le DSM intervient dans un après-coup: il formalise mais il ne fonde pas l'intelligibilité. L'évolution future est celle d'une psychiatrie extensive. Une psychiatrie totalisante ne peut se priver ni de l'héritage clinique historique ni des outils modernes de classification. Une psychiatrie authentique est celle qui existe réellement dans la pratique quotidienne. Leur articulation doit donc être pensée comme une conjonction hiérarchisée. Les seules classifications psychiatriques ne sont pas la psychiatrie mais seulement un outil. Qui fait l'examen clinique? Le code ou le médecin?
    Quel est le statut du symptôme et comment cette discussion est du ressort de l'épistémologie? C'est un enjeu fondamental.
    Le véritable enjeu est épistémologique. Il s'agit de définir les conditions de leur conjonction.
    -Une psychiatrie de surcroit
    Dans la pratique quotidienne, les cliniciens naviguent entre deux registres: un registre officiel, celui du DSM et un registre officieux celui de la clinique classique utilisée pour penser, décider et traiter. Cette dualité nous rappelle le bilinguisme psychiatrique que j'ai longuement décrit ci-dessus. La coexistence de fait existe donc déjà dans la pratique clinique quotidienne. La psychiatrie classique est mobilisée pour comprendre, interpréter et traiter. Le DSM est utilisé pour coder, publier, communiquer et administrer.
    Une psychiatrie de surcroît à côté du DSM continue donc d'exister. Elle est nous le savons l'héritière des écoles française et allemande, d'Emil Kraepelin à Eugen Bleuler, en passant par Karl Jaspers et Henri Ey. Ils pensaient en termes de structure, de temporalité et d'histoire du sujet. Cette psychiatrie demeure indispensable pour penser l'inclassable et l'in-codifiable. Elle subsiste donc dans la pratique réelle, dans les staffs cliniques des hôpitaux et surtout dans le monde des pratiques libérales. Remarquons à cet égard que le DSM demeure muet sur les psychothérapies faute d'une théorie du sujet.
    Et finalement on peut s'interroger: quelle psychiatrie fait figure de surcroit?
   

XI LES ENJEUX THÉORIQUES

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XI.1. LA DÉSAFFILIATION DU CORPUS CLASSIQUE

    Ce n'est pas la clinique qui est mouvante mais le statut du savoir psychiatrique. L'introduction progressive des DSM et de la CIM a produit un descellement sémantique et une désaffiliation conceptuelle de la psychiatrie classique au profit d'un langage opératoire standardisé. Le CIM-DSM offre une efficacité opératoire, des listes, des algorithmes, une codification, des normes assurantielles. Elle facilite la recherche pharmaceutique et elle convient aux administrations. Elles présente tous les caractères de l'objectivité.
    La désaffiliation du corpus classique européen entraîne des conséquences profondes. L'éclatement des références communes et la perte de la formation psychopathologique nous contraignent. Il en résulte une sorte de coût épistémologique et clinique. Nous devons en payer la note.
   

XI.2 ONTOLOGIE

    -Qu'est-ce qu'une science avec une méthodologie impeccable mais sans ontologie?
    Le cas clinique de Breivik témoigne de ce conflit sous la forme d'un morcellement diagnostique qui contraste avec une unification herméneutique. La coexistence du DSM et de la psychiatrie classique est sous-tendue par un conflit entre deux ontologies du pathologique. Je rappelle que l'ontologie est une réflexion sur la nature de ce qui existe c'est-à-dire "qu'est-ce qu'une maladie mentale, une chose, un processus ou une structure?" tandis que l'épistémologie est la réflexion sur les méthodes et les conditions de validité du savoir c'est-à-dire "comment connaît-on la maladie mentale?". L'une, le DSM, est phénoménale et distributive, fondée sur la comptabilisation synchronique de traits tandis que l'autre, la psychiatrie classique, est structurale et génétique. Elle est fondée sur la compréhension diachronique de formes de la personnalité.
    -La décomposition en unités morcelées et mesurables propres au DSM soulève de nouveaux problèmes. Ainsi l'écart entre le DSM et la clinique classique ne tient pas seulement à la méthode diagnostique mais à une ontologie divergente du pathologique, empirique dans un cas, herméneutique dans l'autre.
    -Dans l'affaire Breivik, la psychiatrie classificatoire se trouve débordée par un acte hors norme. Les systèmes descriptifs, incapables de discriminer délire et idéologie, produisent des diagnostics opposés, révélant l'arbitraire de leurs catégories. Ce cas montre que le DSM, loin d'être un instrument neutre, participe à une médicalisation du politique et à une judiciarisation du psychique. Le risque fondamental est celui d'une psychiatrie appauvrie. Le DSM n'est pas seulement "incomplet", il risque de produire une psychiatrie orpheline. Le DSM n'est pas réellement athéorique. On passe d'une psychiatrie structurale et dynamique à une psychiatrie de l'énumération. Or la psychiatrie ne peut être réduite à l'administration d'un répertoire nosographique sans perdre sa capacité de comprendre le sujet et son acte.
    Le réductionnisme descriptif peut donc piétiner un certain bon sens psychiatrique. Cette réduction du sens doit être analysée.
   

XI.3 SYNCHRONIE OU DIACHRONIE

    -Quel est le statut du symptôme? C'est un enjeu fondamental. Le cas clinique Breivik témoigne de ce conflit sous la forme d'un morcellement diagnostique qui contraste avec une unification herméneutique. La coexistence du DSM et de la psychiatrie classique est sous-tendue par un conflit entre deux ontologies du pathologique
    -Les deux régimes de nosologie.
    L'examen des cas cliniques met en jeu deux régimes de nosologie qui reposent sur des principes épistémologiques distincts, c'est-à-dire sur deux façons différentes de concevoir la construction du savoir en psychiatrie.
    -Rôle de la synchronie et de la diachronie. La synchronie est un donné actuel comme une photographie. La diachronie s'intéresse au flux comme fait un film. Le DSM est un régime taxonomique et descriptif situé tout entier dans l'énumération de critères synchroniques. La psychiatrie classique au contraire veut un régime structuro-dynamique synthétisant le tableau clinique en une totalité intelligible. En prolongeant la discussion une question est posée. La pathologie mentale est-elle décomposable en unités discrètes, suffisamment stables et homogènes pour être classées sur le mode d'un catalogue? Ou bien, dans une seconde hypothèse, un tableau clinique est-il l'expression historique et structurée d'un mode de fonctionnement psychique, irréductible à une somme de traits?
    Donc l'opposition entre ces deux postures porte sur la nature même de la souffrance psychopathologique. Bref, quand on pose la question "Qu'est-ce que la psychiatrie?" il faut plus volontiers dire "Qu'est-ce que le psychisme?". L'examen de la validité d'un savoir oblige à demander: "Comment connaît-on la maladie mentale?". Quant au point de vue ontologique c'est une réflexion sur la nature d'un réel: "Qu'est-ce qu'une maladie mentale? Est-ce une chose, un processus ou une structure?" On comprend que le DSM est phénoménal et distributif, fondé sur la comptabilisation synchronique de traits. Le DSM dépeint le tableau symptomatique dans sa dimension synchronique en entités diagnostiques, en quelque sorte statu nascendi, à l'état naissant. Cette méthode néglige la temporalité du trouble, sa genèse, son évolution et sa récurrence, la structure psychique du patient, son style de personnalité et le tissu biographique. Le symptôme est pensé comme un item observable. La validité tient à la reproductibilité inter-juges. La psychiatrie classique au contraire est structurale et génétique. Elle est fondée sur la compréhension diachronique des formes de la personnalité. Nous voyons que pour le DSM le symptôme est un fait tandis que la Psychiatrie Classique inscrit le syndrome dans une diachronie signifiante. Dans le modèle structural, le symptôme est conçu comme le mode d'expression d'un conflit, d'un déséquilibre ou d'une organisation.
   

XI.4 CRITIQUE DE L'ATHÉORISME

    Dans le champ psychiatrique contemporain les classifications internationales sont devenues l'architecture par défaut d'un discours qui confond la nomenclature et la science. Or la classification n'est pas la psychiatrie: elle en est l'appendice technique.
    Le DSM et la CIM ne sont pas neutres. Ce sont des objets médicaux qui disent une partie du fonctionnement psychique en scotomisant les domaines structuraux. Nous pouvons en repérer les limites, les zones de friction et les enjeux de pouvoirs. Quel est donc ce grand écart? Dans le DSM, le patient devient un agrégat de symptômes contemporains, répartis en catégories distinctes, sans hiérarchie ni continuité temporelle. Le DSM multiplie les catégories. Le DSM morcelle en donnant un statut éminent à des symptômes comme l'anxiété, la culpabilité, le sommeil et l' impulsivité. Le DSM a tendance à figer tandis que la clinique classique organise et donne un sens. Elle est capable d'unifier des variations d'humeur sur base narcissique. Elle temporalise l'avant, le pendant et l'après. Dans la psychiatrie classique la dépression devient une organisation thymique singulière, dont les épisodes actuels s'inscrivent dans une trajectoire évolutive et un style de personnalité. Le DSM permet de coder l'épisode tandis que la clinique classique permet de comprendre la perspective d'une récidive.
    L'athéorisme du DSM constitue en soi une position théorique. L'examen clinique devient synchronique et classificatoire. Il se dispense de l'entretien approfondi. Ainsi le "DSMiste exclusif" tend à devenir un utilisateur d'outils qui en tant que clinicien appauvrit le tableau sémiologique. Dans le DSM l'entretien psychiatrique n'est plus du tout prioritaire. A cet égard il surgit une étrange contradiction avec l'esprit clinique de la médecine! La médecine connaît une tradition d'observation, d'interprétation et de compréhension du malade. La formation DSM exclusive fragilise cette tradition clinique. Quand la formation en psychiatrie devient un accès à un système de tri et à une capacité de classification on ne forme plus des psychiatres mais des opérateurs nosographiques.
    La question de l'inscription de la psychiatrie en médecine se pose dans des termes paradoxaux. Une psychiatrie authentique est celle qui existe réellement dans la pratique quotidienne. Les seules classifications psychiatriques ne sont donc pas la psychiatrie mais seulement un outil. Qui fait l'examen clinique? Le code ou le médecin?
    Des crédos doivent s'imposer à tous les psychiatres. C'est la condition de l'inscription de la psychiatrie dans le champ de la médecine. Parmi les crédos: faut-il croire que la scientificité signifie la mesurabilité, que la fiabilité inter-juges remplace la validité, que le consensus remplace la vérité clinique? Un autre crédo minimal pourrait être formulé ainsi: la psychiatrie est une médecine du sujet dont l'objet ne se laisse pas réduire à des critères. La diachronie et le syncrétisme requiert le respect de l'histoire des concepts et la continuité des observations cliniques. Il me paraît impossible de remettre les compteurs cliniques à zéro au gré des nouvelles versions des classifications.
   

XI.5. ENJEUX PHILOSOPHIQUES

    -Le DSM et la CIM sous le regard des lecteurs de Husserl et de Jaspers.
    Un symptôme est-il quelque chose avant d'être un objet médical? Un premier regard indique que c'est une modification de l'intentionnalité. Le DSM définit au contraire le symptôme comme un fait, un réel, un objet, décontextualisé et mesurable. Il traite le symptôme comme un objet et non comme un phénomène. Pour les lecteurs de Edmund Husserl, Karl Jaspers et surtout Henri Ey, cette réduction mutile la phénoménalité humaine. Est-ce que le patient psychiatrique est un objet dysfonctionnel? Il faut y réfléchir.
    Pourtant notre carrière médicale nous incite à accepter totalement les préceptes de la médecine scientifique: étudier la pathologie humaine comme on fait de la pathologie animale. Il n'y a rien de choquant à cet égard. La pensée médicale classique a encouragé cette forme de pragmatisme. Mais un psychiatre ne consent pas aisément à perdre la compréhension du trouble psychique comme une altération de l'être. La rupture n'est donc pas clinique mais elle est métaphysique. La psychiatrie passe d'une pensée de l'homme à une pensée de l'organisme.
    -Quel est donc le risque?
    Le risque est considérable. Ce qui fait la spécificité du trouble mental c'est à dire son "être-pour-le-sujet" est dans la CIM-DSM exclu du concept de symptôme. Henri Ey considérait la maladie mentale comme une pathologie de la liberté. Ainsi Ey dans le même esprit que Jaspers pourrait redouter le spectacle d'une perte de l'objet même de la psychiatrie.
    -La question de la pesanteur du symptôme
    Il existe une ontologie implicite du DSM: celle d'un homme sans existence. Mais comme ce système occupe tout l'espace du corpus psychiatrique il produit nécessairement un appauvrissement de la psychiatrie. Pourquoi? Parce qu'un symptôme transformé en item perd son épaisseur ou sa pesanteur signifiante et structurale. Les symptômes et les syndromes psychiatriques sont le plus souvent des manifestations psychiques inscrites dans la biographie du patient. Quand on ignore cette dimension on manque ce que le phénoménologue Paul Ricoeurs appelait "la continuité narrative".
   

XII. LA FORMATION DES PSYCHIATRES

    Le DSM seule n'est pas la psychiatrie. Il existe un raisonnement analogue dans tout le champ médical. La classification n'épuise pas le sujet. La cardiologie n'est pas la CIM des cardiopathies. La rhumatologie n'est pas la classification des arthrites. La neurologie n'est pas la seule classification des épilepsies. Elle est aussi l'examen clinique, la sémiologie, l'histoire naturelle des maladies, la thérapeutique, l'étude des mécanismes physiopathologiques, la recherche fondamentale et la réflexion théorique qui unifie ces connaissances. Une neurologie réduite à la nomenclature des maladies neurologiques ignorant les potentiels évoqués, la neuro-immunologie ou la neurogénétique demeurerait une neurologie incomplète.
    Beaucoup d'étudiants en psychiatres sont formés essentiellement à partir du DSM. Mais en réalité les critères de la formation psychiatrique des internes voguent au gré du destin contrasté de la psychiatrie classique et du DSM. Ce problème est important. Une génération de praticiens formés exclusivement au DSM fonctionneront comme des techniciens du diagnostic sans culture psychopathologique ni capacité structurale ni capacité interprétative.
    Songeons à la perte du patrimoine psychiatrique clinique européen dominé par l'Ecole Françaises de Falret, Clérambault, Lévy-Valensi et Henri Ey, l'Ecole Allemande de Kraepelin puis par l'Ecole Suisse de Bleuler. L'intérêt de la psychiatrie traditionnelle consistait en un appareil conceptuel capable de penser la maladie mentale comme une altération qualitative de l'existence. L'idée centrale était celle-ci: la maladie mentale comme une altération qualitative de l'existence ou pathologie de la liberté et non une simple addition de symptômes. La question de la durée des études est assez importante. La formation des internes est prise en étau entre la psychiatrie classique qui requiert du temps et le DSM ou la CIM qui sont des formations rapides et courtes. Il en résulte une subversion de la formation. Le risque de devenir des techniciens du diagnostic sans capacité d'interprétation structurale doit être souligné.
    J'estime qu'au regard de la sémiologie psychiatrique une bonne connaissance des items du DSM expose les futurs psychiatres à une sous-qualification ou à une sorte de prolétarisation intellectuelle. Nous avons connu jadis des épisodes de "médecine aux pieds nus". Sous l'Empire, le docteur Bovary appartient à cette catégorie des officiers de santé institués par Napoléon. De tels médecins ont aussi exercé au début de l'ère maoïste. La formation courte et l'objectif pragmatique étaient autrefois justifiés. Elle répondait à des objectifs sanitaires de masse. L'urgence commandait de coder et de prescrire rapidement. On voit réapparaître des situations équivalentes aujourd'hui. Il s'agit de pallier le manque de psychiatres. Des collaborateurs de psychiatres comme les Infirmiers en Pratique Avancée Mention Psychiatrie et Santé Mentale ainsi que les psychologues cliniciens sont sollicités d'exercer à la place des spécialistes une psychiatrie rudimentaire. Je comprends la crainte des déserts médicaux, l'urgence sanitaire et les résultats pragmatiques. Mais cette posture convient-elle à un pays avancé? Je ne le crois pas. L'utilité pratique aura un coût. Le prix en sera une réduction du savoir clinique.
   

CONCLUSION

    La conclusion consiste à conserver les apports du DSM et la pratique clinique classique. On souhaite limiter la destruction du paysage psychiatrique qui nous mènerait dans un champ de ruines conceptuelles. Il faut convertir une classification qui ne doit pas devenir un prêt-à-penser en une psychiatrie globale tout à a fois classificatrice et réflexive. Il faut subordonner la classification à la clinique sans renoncer au diagnostic statistique.