LE DESTIN CROISE
PSYCHIATRIE CLASSIQUE ET LES VERSIONS DU DSM

VIGNETTE

Deux nosologies. Deux conceptions du symptôme et du sujet.
Le DSM et la CIM précisent des critères diagnostics opérationnels tandis que la psychiatrie classique assume et accepte l'insuffisance du modèle biomédical pour expliquer le trouble psychiatrique. Le DSM est utile comme outil mais délétère comme paradigme unique. Son absolutisation de la classification statistique fait problème. Il est utile comme inventaire, mais dangereux comme doctrine.
Une victoire du DSM: les échanges et un échec: les étudiants. Les seuls DSM et CIM pour former un psychiatre sont la source de formations précaires.
Nous voulons conjoindre les classiques et le DSM. Comment? Restaurer la psychopathologie en subordonnant le DSM et la CIM à la pensée clinique.
A quelles conditions?
Le terrain psychiatrique comme lieu d'un tremblement de terre ou d'un sable mouvant.
Mesurons notre capacité d'y trouver une solide assise.
Quels sont les crédos du monde psychiatrique?
- La psychiatrie doit répondre aux principaux critères de la pensée médicale
- La psychiatrie doit prendre en compte des entités nosologiques
- La psychiatrie est l'héritière de 200 ans de travaux cliniques.
- Il est important de respecter la synchronie, la diachronie et le syncrétisme du corpus psychiatrique.
- Il s'agit d'une addition de compétences comme les données cliniques, la psychopharmacologie, le souci philosophique, la psychanalyse et la pratique institutionnelle.
Notons que la psychanalyse est assurément un moment majeur du devenir de la psychiatrie. Mais son jugement sur le DSM ne saurait être pris en compte. L'analyse demeure ce qu'elle a toujours été, une théorie du sens et non une théorie de la maladie mentale. Elle est contrainte par son absolutisation du symbolique.

TABLE DES MATIÈRES

PSYCHIATRIE CLASSIQUE ET DSM & CIM

I. Deux registres de psychiatrie et deux langages.
Le choc des deux langages psychiatriques contemporains. Hégémonie institutionnelle du DSM. Outil utile mais susceptible d'appauvrir la psychiatrie quand il est le modèle unique et la matière principale d'enseignement.
-Description statistique et nosologie spécifique du DSM et de la CIM).
-Psychiatrie classique. Symptômes, histoire, trajectoire, style de personnalité.
Les risques? Une psychiatrie de bureau!
II. LE DSM versus Clinique Classique. Fragmentation et multiplication des diagnostics partiels.
III. LE DSM est devenu le langage administratif et normatif et par conséquent d'autorité ou de pouvoir
IV. La coexistence. Les psychiatres intégratifs. Pratique réelle des cliniciens. On code avec le DSM, on pense et on traite avec la clinique classique.
V. Les cas cliniques
1)Un cas clinique type dans le DSM: la dépression
2)Le cas Romand: les facettes de l'expertise.
3)L'affaire Breivik: deux collèges d'experts aux diagnostics contradictoires ont nourri de concepts issus du DSM. La discussion schizophrénie paranoïde ou responsabilité pénale illustre la confusion des valeurs. Confusion entre délire de mission et mission idéologique. Reduction de l'acte a des catégories CIM et DSM.
VI. Les limites du modèle DSM sont évidentes.
Le renoncement à la clinique structurale expose aux erreurs suscitées par la vulnérabilité du DSM, son exposition au pouvoir judiciaire et aux théories paramédicales.
VII. Enjeux Théoriques. La philosophie n'est pas hors-jeu. La psychiatrie classique reposent sur un certain nombre de théories.
a)Les psychiatres classiques reprochent au DSM de tout réduire à une clinique du comportement.
b)La phénoménologie de Karl Jaspers et de Henri Ey. Le DSM scotomisant la compréhension du concept de symptôme met en péril la substance même de la psychiatrie.
c)Une bonne psychiatrie ne saurait être une arme contre une théorie. Le DSM est-il une arme antipsychanalytique?
VIII. Les concomitances. Le DSM, l'EBM et la Psychiatrie de Précision voudraient naviguer ensemble. Le DSM pour standardiser, l'EBM pour prouver, la Psychiatrie de Précision pour individualiser avec l'imagerie, les biomarqueurs et la génétique.
IX. Problématique grave de la formation. La disparition du corpus classique européen, c'est à dire celui de l'école française de Lévy-Valensi et de Henri Ey et celle de l'école allemande de Kraepelin a un prix. Quel prix? Les "DSMistes purs" s'exposent à être assimilés à des "médecins aux pieds nus".

I. LE DSM ET LA CIM FACE À LA PSYCHIATRIE CLASSIQUE

LES DEUX LANGAGES
LA NATURE DU DEBAT
CONJOINDRE OU JUXTAPOSER?

Où se situe le nœud épistémologique du débat.
- Conjoindre ou juxtaposer?
- Expliciter les conditions de possibilité de cette conjonction.
1. Le vrai débat ne se déroule pas entre les Classiques et le DSM mais entre deux régimes de pensée
- La pensée clinique est fondée sur la rencontre, le cas, la temporalité du sujet, la structure et l'interprétation. Elle est donc nécessairement diachronique.
-La pensée classificatoire du DSM et de la CIM est -administrative. Elle est fondée sur des critères opératoires synchroniques, descriptifs, reproductibles conçus pour la communication, la recherche et la gestion
-Le problème surgit quand le DSM se substitue à la clinique classique. Ce n'est donc pas l'existence du DSM qui fait problème mais son installation au cœur des manuels et sa proposition de nouveau statut clinique.
2. Conjoindre classiques et DSM implique en fait une hiérarchie. La pensée clinique commande, les classifications obéissent. Le DSM se situe dans un après-coup.

I. LA DÉSAFFILIATION DU CORPUS CLASSIQUE

La désaffiliation du corpus classique européen (Ey, Lévy-Valensi, Minkowski, Jaspers, Kraepelin) a effectivement un coût épistémologique et clinique.
Le DSM offre une illusion d'efficacité opératoire: listes, algorithmes, codification, normes assurantielles et recherche pharmaceutique. Mais surtout les normes conviennent aux administrations.

LA CONFLICTUALITÉ

Le "terreau psychiatrique" a connu littéralement une sorte de tremblement de terre ou de phénomène de sables mouvants. De quelle façon? Ce n'est pas la clinique qui est mouvante mais le statut du savoir psychiatrique. L'éclatement des références communes, la perte de la formation psychopathologique nous oblige à quelque chose.
L'introduction progressive des DSM et de la CIM a produit un descellement sémantique et une désaffiliation conceptuelle de la psychiatrie classique, au profit d'un langage opératoire standardisé
Quel sont les effets de langue?
Les premiers effets de l'impact du DSM et de la CIM sur la psychiatrie classique sont linguistiques.
Pour résumer, l'introduction des DSM et de la CIM a produit un descellement sémantique et une désaffiliation conceptuelle de la psychiatrie classique, au profit d'un langage opératoire standardisé. Une désinsertion épistémologique de la psychiatrie classique. Le vocabulaire psychopathologique s'y trouve progressivement désolidarisé de ses racines cliniques et historiques, produisant un effet déconcertant.

CONJOINDRE

L'enjeu est de préciser le lieu de l'énonciation clinique. Qui fait l'examen clinique?
-Les croyances. Parmi les crédos des psychiatres de la classification: croire que la scientificité signifie la mesurabilité, que la fiabilité inter-juges remplace la validité, que le consensus remplace la vérité clinique
-Contester. Un autre crédo minimal pourrait être formulé ainsi: la psychiatrie est une médecine du sujet dont l'objet ne se laisse pas réduire à des critères. La diachronie et le syncrétisme requiert le respect de l'histoire des concepts, la continuité des observations cliniques. Il est impossible de remettre les compteurs cliniques à zéro au gré des nouvelles versions des classifications. Le syncrétisme lui-même requiert une hiérarchie des procédés cliniques.
-Conclure. Conjoindre les classiques et le DSM en psychiatrie implique leur articulation hiérarchisée. La clinique structurale et la psychopathologie sont premières. Les classifications internationales n'en sont que des instruments secondaires. Les crédos de la psychiatrie doivent s'imposer à tous les psychiatres. C'est la condition de son inscription dans la médecine.

II. PSYCHIATRIE CLASSIQUE ET DSM ET CIM

La psychiatrie contemporaine connait deux univers. La psychiatrie classique existe depuis deux siècles. Elle conçoit le trouble mental comme l'expression singulière d'une structure psychique, inscrite dans une histoire, un style de personnalité, un destin évolutif. La psychiatrie moderne s'appuie sur les classifications internationales (DSM, CIM), des critères descriptifs standardisés et reproductibles.
Elle facilite les échanges des informations dans le monde médical tout entier. La promotion d' un langage commun, d'une codification et d'une diffusion permet de publier, d'organiser la recherche et de fournir des statistiques. L'usage du DSM s'est imposé de façon étonnante sur toute la planète! Les laboratoires pharmaceutiques, les essais randomisés, la recherche et l'administration de santé ont joué un grand rôle pour en favoriser la diffusion.

II. LES DICTONS

DICTON N°1
Le risque est que le sens disparaît derrière le codage
DICTON N°1
La psychiatrie contemporaine oscille ainsi entre mesurer ce qu'elle ne comprend pas et comprendre ce qu'elle ne peut pas mesurer.
DICTON N°1.2 CONJOINDRE
Comment restaurer les conditions d'intelligibilité de la maladie mentale? En additionnant les corpus psychiatriques. Le DSM est un outil utile pour coder et communiquer; il devient destructeur lorsqu'il prétend être la psychiatrie. Il est difficile de soigner des items. Un patient est traversé par une histoire. La coexistence entre DSM et psychiatrie classique doit être pensée non comme un choix exclusif, mais comme une articulation hiérarchisée. On code avec le DSM tandis qu'on comprend et qu'on traite avec la clinique classique.
DICTON N°1.4 DES DANGERS
Le danger n'est pas l'usage du DSM, mais son absolutisation ou son idéalisation qui produit une formation appauvrie. Une psychiatrie appauvrie est vulnérable. Elle est exposée à des influences extérieures non-scientifiques.
DICTON N°1.6 L'ICS
La psychanalyse écoute le sujet de l'inconscient.

IV. PRATIQUES RÉELLES

COEXISTENCE OU CONCOMITANCE
EXISTE-T-IL UNE PSYCHIATRIE PARALLÈLE AU DSM?
EXISTE-T-IL UNE PSYCHIATRIE DE SURCROIT?

Bien entendu je n'en doute pas. Encore faut-il le démontrer. Ce cas met en lumière que le diagnostic "scientifique" du DSM n'est pas une promesse de pertinence quand le réel se situe au-delà de la pathologie. Une psychopathologie structurale doit être capable de penser les rapports entre l'individu, sa pathologie et son histoire. Une nosologie ou une nosographie mécanique ne parviennent pas à saisir l'entièreté d'un comportement.

TENTATIVES D'UNIFICATION

PLAIDOYER POUR UNE PSYCHIATRIE ÉLARGIE

On ne peut pas se priver des apports de l'histoire de la psychiatrie européenne.
Les Écoles Française, Allemande puis américaine ont assemblé depuis 200 ans un immense corpus clinique, sémiologique et nosologique que les experts norvégiens paraissent négliger. Tous les psychiatres de la planète connaissent les fastes de l'École Française de psychiatrie de la fin du XIX° siècle et d'une partie du XXème siècle. On a coutume de désigner ainsi les travaux cliniques des aliénistes comme Lasègue, J.P.Falret, Baillarger, Morel, J.Falret, Jacques Magnan (1835-1916), maître de l'Admission à Sainte-Anne, Emmanuel Régis en 1885, Jules Séglas en 1895, Sérieux et Capgras, Henri Claude, Rogues de Fursac, le traité de Chaslin en 1913, Dide et Guiraud et enfin le traité de Lévy-Valensi en 1926. On doit considérer Henri Ey comme le dernier héritier de cette tradition. L'École Allemande de psychiatrie réunit les psychiatres allemands et suisses du début du siècle qui ont élaboré la nosologie psychiatrique postclassique encore en usage de nos jours. Ce sont Heinrich Schüle, Krafft-Ebing, Auguste Forel, Westphal mais surtout le célèbre Kraepelin et enfin Bleuler et Karl Jaspers en 1913. On peut appeler École Américaine l'ensemble des travaux de l'IPA autour des différentes versions des DSM.

IV. LES PRATIQUES RÉELLES DES CLINICIENS

CRITIQUE DES DIAGNOSTICS MULTIPLES

Je suis très critique à l'encontre de la démultiplication des diagnostics. Cette posture contrarie en outre à la tradition du diagnostic en médecine interne.
Effets sur le cas clinique
Dans le cas étudié, le régime descriptif aboutit à une pluralisation du diagnostic: plusieurs entités coexistent, sans hiérarchie ni principe d'unification. On assiste à une discontinuité du sens: chaque symptôme devient autonome et la comorbidité devient un moyen de compenser l'absence de structure.
Le régime structural, lui, produit une hypothèse unificatrice qui ordonne les manifestations hétérogènes à partir d'un principe unique. Dans le cas présent du premier cas clinique ce serait donc une organisation thymique singulière. Il ne s'agit pas de réduire la complexité, mais de penser l'hétérogène dans l'unité.
Le médecin aime le diagnostic unique

LE DSM MORCELLE

Le DSM a une propension à fragmenter les symptômes, à morceler les tableaux cliniques de façon à gérer des catégories.
La clinique classique aime la totalisation, la synthèse, la forme d'ensemble bref une "gestalt" du trouble.

IV. DES PSYCHIATRES INTÉGRATIFS

LA COEXISTENCE DE LA PSYCHIATRIE CLASSIQUE ET DU DSM

Nous devons décrire avec une certaine minutie la nature exacte de cette coexistence.
Une synthèse à peaufiner
Face à ces critiques, une nouvelle génération de psychiatres intégratifs, représentés par des collègues des services universitaires adoptent le DSM et la CIM comme une langue véhiculaire. Mais ils nourrissent l'espérance des neurosciences, du génome et de l'imagerie. Ça ressemble à un bricolage mais c'est honorable.
Quant à moi, je soutiens qu'en s'en remettant aux classifications, la psychiatrie a renoncé à sa tâche qui consiste à comprendre les maladies mentales. L'évacuation du sens, du devenir et de l'histoire du sujet n'est pas une simple maladresse. Cela signifie une régression disciplinaire. Le DSM et la CIM ne sont pas neutres. Ce sont des objets médicaux qui disent une partie du fonctionnement psychique en scotomisant les domaines structuraux.

Propositions

La clinique quotidienne exige les deux compétences celle d'une pensée profonde et d'un langage opérationnel. La coexistence de la psychiatrie classique et du DSM est celle d'une clinique compréhensive, structurale et évolutive, et celle d'un système nosographique descriptif et standardisé. L'intelligibilité de la maladie est compatible avec la reproductibilité du diagnostic. Les cliniciens naviguent entre ces deux régimes: ils codent avec le DSM et pensent avec la psychiatrie.
D'un point de vue pratique:
Les psychiatres utilisent le DSM pour coder, facturer, publier, communiquer. Ils utilisent la psychiatrie classique pour penser, décider, traiter. L'usage officiel est celui du DSM et l'usage officieux celui de la clinique.
Des zones de friction. Le DSM favorise le morcellement et la comorbidité. La psychiatrie classique favorise la hiérarchisation et l'unité de structure. La psychiatrie classique donne le sens du tableau. Le DSM donne la précision des critères.
Dans le champ psychiatrique contemporain, les classifications internationales, le DSM ou la CIM, sont devenues l'architecture par défaut d'un discours qui confond la nomenclature et la science. Or la classification n'est pas la psychiatrie; elle en est l'appendice technique.
La rencontre est donc tendue mais parfois complémentaire entre les deux manières de penser la maladie mentale.
1. Ce sont deux épistémologies différentes. La psychiatrie classique est centrée sur les structures, les syndromes, les trajets évolutifs, la clinique au long cours, l'interprétation, la subjectivité.
Le DSM est: centré sur la description phénoménologique, la reproductibilité et des critères diagnostics opérationnels.
2. La psychiatrie classique veut une connaissance de l'organisation psychique, du cours de la maladie, du sens des symptômes.
Le DSM s "intéresse à la standardisation du diagnostic, la communication entre cliniciens, la facilitation de la recherche, l'épidémiologie, la gestion des essais thérapeutiques.
3. Il y a deux langages. La psychiatrie classique parle de mélancolie, paranoïa, schizophrénie, névrose, psychose, perversion.
Le DSM est bilingue. La transcription en français est caricaturale.

Les pouvoirs

Le DSM est devenu une puissance institutionnelle. La recherche universitaire s'y adapte. La psychiatrie classique se maintient. Elle permet les échanges, l'observation clinique. Elle assume l'insuffisance du modèle biomédical pour rendre compte des troubles psychiatriques.

V. CASUISTIQUE

Trois exemples de cas cliniques
Voici une façon de montrer l'écart (ou le morcellement) entre psychiatrie classique et DSM en s'appuyant sur des cas cliniques exemplaires ou remarquables.
L'idée est d'utiliser le même cas pour produire deux récits: un récit "DSM" et un récit "clinique classique" puis de faire apparaître comment chaque récit voit, oublie, organise ou morcelle.
N°1 VOICI UN CAS CLINIQUE TRÈS SIMPLE
Homme, 32 ans. Première hospitalisation après rupture sentimentale. Symptômes: agitation anxieuse, insomnie totale, discours idéatoire envahissant, culpabilité intense, discours sur l'inutilité de vivre mais sans scénario suicidaire, irritabilité et labilité. Antécédents: un épisode similaire à 24 ans après échec scolaire, sans hospitalisation, rémission spontanée. Personnalité: hyperactif, ambitieux, hypersensibilité narcissique, alternance entre retrait et engagement. Évolution: amélioration en 3 semaines sous traitement modéré.
2. Lecture du DSM
Épisode dépressif majeur avec caractéristiques mixtes
Trouble anxieux non spécifié
Troubles du sommeil
Trouble de la personnalité borderline (traits)
Ou bien:
Trouble bipolaire II, épisode mixte, sans caractéristiques psychotiques
Nous avons donc une multiplication de diagnostics partiels, des comorbidités potentielles, une absence de hiérarchie nosologique.
À noter qu'il n'existe aucun sens donné à l'évolution ni au pronostic des syndromes. L'impression générale est celle du patchwork descriptif de symptômes actuels.
3. Lecture psychiatrique classique
Hypothèse diagnostique: "mélancolie anxieuse survenant sur une structure particulière de personnalité. Ou encore structure dysthymique récurrente: agitation anxieuse et culpabilité comme équivalents dépressifs. Épisode aigu déclenché par un effondrement narcissique. Évolution spontanée vers une rémission rapide. Le classique recherche une unité du tableau clinique, une continuité entre personnalité, déclencheur, symptômes, évolution. Le classique formule une hypothèse pronostique et thérapeutique. Il cherche un sens et lit l'histoire en filigrane.

VI. LES LIMITES DU MODÈLE DSM SONT ÉVIDENTES.

Quel est donc ce grand écart? Dans le DSM, ce patient devient un agrégat de symptômes contemporains, répartis en catégories distinctes, sans hiérarchie ni continuité temporelle. Dans la psychiatrie classique, il devient une organisation thymique singulière, dont les épisodes actuels s'inscrivent dans une trajectoire évolutive et un style de personnalité.
Le DSM multiplie les catégories. Le DSM morcelle en donnant un statut éminent à des symptômes comme l' anxiété, la culpabilité, le sommeil et l' impulsivité. . Le DSM a tendance à figer tandis que la clinique classique organise et donne un sens. Elle est capable d'unifier des variations d'humeur sur base narcissique). Elle temporalise l'avant, le pendant et l'après.
DICTON
Le DSM permet de coder l'épisode; la clinique permet de comprendre la perspective d'une récidive.

V.2 CASUISTIQUE

CLINIQUE N°1

Un cas clinique ordinaire permet d'illustrer ce clivage. Un homme de 32 ans, hospitalisé après un effondrement narcissique, serait décrit par le DSM comme un agrégat de diagnostics et de comorbidités: "épisode dépressif avec caractéristiques mixtes, trouble anxieux, trouble du sommeil, traits borderline, voire trouble bipolaire II". Le tableau dépeint des catégories synchroniques. Il refuse le syncrétisme c'est-à-dire l'histoire du sujet. La clinique classique, au contraire, évoque l'hypothymie récurrente, marquée par l'idéalisation, l'effondrement et la rémission rapide. Il évoquerait sans doute le syndrome maniaco-dépressif. Mais le raisonnement et l'écriture diagnostique ne sont pas les mêmes. S'agit-il du même homme?
Le DSM a une propension à multiplier les diagnostics. Les classiques tendent à unifier.
Voici un autre cas clinique beaucoup plus problématique. C'est un cas médico-légal complexe.
Dans l'affaire Anders Behring Breivik, auteur d'une tuerie de masse en Norvège nous avons lu les conclusions de deux collèges d'experts psychiatres. Missionnés successivement ils ont conclu à des diagnostics opposés: schizophrénie paranoïde pour les premiers, personnalité pathologique légalement responsable pour le second. Le même outil de classification, le DSM, a permis de justifier deux expertises contradictoires! Ce renversement spectaculaire met en lumière les insuffisances des références diagnostiques du DSM.
Quelles sont les conditions d'un diagnostic complexe? Il est nécessaire d'entremêler l'histoire personnelle, l'idéologie, les symptômes, le projet et la jouissance. Sinon la vérité de l'inculpé demeure opaque. Le DSM s'est montré incapable de distinguer un délire d'une mission idéologique structurée. Pourquoi? Parce qu'il lui manque des instruments conceptuels permettant de penser autrement qu'en item! Il lui manque la dimension historique, politique ou collective d'un acte. On se dit qu'il lui manque une capacité de distinguer ou de dire la folie, la rationalité, la stratégie, idéologie ou la source d'une jouissance.
L'expertise DSM dans l'affaire Breivik pathologisait le politique ou bien médicalisait le pouvoir judiciaire. Le psychiatre cesse alors d'être clinicien pour devenir supplétif d'un dispositif social de normalisation.

CLINIQUE N°2 EXAMINONS LES LIMITES DU DSM BREIVIK

L'affaire Breivik nous offre un exemple remarquable.
Voici comment on pourrait utiliser le cas de Anders Behring Breivik pour montrer de façon très théorique les limites (et les anomalies) de la posture DSM / nosographique descriptive ce qui éclaire le clivage entre ce type de psychiatrie et une approche plus structurale ou compréhensive de la folie ou de la responsabilité.
Rappel du cas et des expertises
Breivik a commis, le 22 juillet 2011, des attentats bombe à Oslo puis massacre sur l'île d'Utøya faisant 77 morts. (Wikipédia)
Lors du procès, deux expertises psychiatriques successives ont abouti à des diagnostics radicalement opposés:
La première (équipe 2011) a conclu à une schizophrénie paranoïde (psychose) ce qui aurait rendu Breivik juridiquement irresponsable. (PMC)
La seconde (2012) après remise en cause de la première a conclu qu'il n'était pas psychotique: plutôt un trouble de personnalité (narcissique / antisocial), donc pleinement responsable pénalement. (Wikipédia)
La Cour d'Oslo a retenu la 2? conclusion, condamnant Breivik à 21 ans de prison avec possibilité de maintien si danger pour la société. (Wikipédia)
Ce retournement judiciaire imposé notamment parce que le premier rapport avait été jugé trop incertain est en lui-même révélateur d'un problème central: la dépendance de la "vérité psychiatrique" à la méthode diagnostique, et non à une vérité structurelle stable. (famous-trials.com)
Exposons l'anomalie de la posture DSM dans le dossier Breivik
1. Le diagnostic initial de psychose s'appuyait sur des idéations délirantes, des croyances "extravagantes", notamment l'idée de mission messianique, de "croisé", du rôle de sauveur ce qui, dans le cadre d'un manuel nosographique, peut être classé comme "délire bizarre".
2.Mais la seconde expertise a estimé que ces idées relèvent d'un système idéologique cohérent celui de l'extrême-droite identitaire ace son fanatisme politique bien connu. Bref c'était plausible.
Conclusion. Le DSM et la CIM évoquent la "croyance délirante" en tant qu'idée bizarre non partagée. D'où vient la méconnaissance des engagements idéologiques extrémistes? C'est le découpage nosographique qui ne parvient pas à faire un diagnostic différentiel correct entre une idéologie et une pathologie. La lecture du comportement est aveuglée par le classement! C'est grave. Le "symptôme" idéologie et le passage à l'acte sont interprétés comme une pathologie et non comme un choix politique. Ainsi donc la posture DSM ne parvient pas à rendre compte des actions collectives, idéologiques et structurées. Pourquoi? Parce qu'elle n'intègre pas la dimension sociale, historique, existentielle. La raison essentielle c'est la question de la théorie. Le DSM se veut athéorique. Or la question idéologique est du côté de la théorie!
3. Instabilité diagnostic et comorbidité suscitent ou induisent une nosographie arbitraire. Deux diagnostics opposés sur le même individu à quelques mois d'intervalle soulignent la fragilité des catégories DSM quand elles sont appliquées à des cas-limites. Le glissement de "psychose paranoïde" à "trouble de personnalité narcissique antisociale" signifie: l'homme n'est pas "fou", mais "malveillant, dangereux, pervers". Deux récits très différents de la même personne.
Ce constat met en question l'idée d'une pathologie objective, stable, universelle; il révèle l'élément interprétatif, contextuel, normatif des diagnostics. Le DSM ne garantit pas une "vérité" psychiatrique. Le cadre est excellent mais l'interprétation reste partielle, arbitraire, tributaire du contexte social, idéologique et judiciaire.
4. Morcellement nosographique . Le DSM permet d'accumuler des diagnostics: psychose, trouble de personnalité et comorbidités.
Dans le cas Breivik, ce type de morcellement aurait pu conduire à un catalogue pathologique comme paranoïa, narcissisme, trouble de personnalité ou délire en esquivant la réflexion sur le sujet dans sa globalité c'est-à-dire son histoire, son style, sa trajectoire, ses motivations idéologiques. Le DSM fragmente. Il ne permet pas une perception unifiée et condensée du passage à l'acte, de la motivation c'est-à-dire du sens. Et pourtant ceci constitue l'essentiel de l'évaluation médico-légale de l'inculpé. On perçoit la limite d'un modèle descriptif. Diviser et morceler le réel occulte le système idéologique, le projet et le passage à l'acte.
5. Le danger de la psychiatrisation des comportements. Un diagnostic formaliste comme psychose, trouble de la personnalité sans interroger le sens des actes délégitiment le caractère politique de l'acte. Dans le cas Breivik le diagnostic d'une pathologie neutralisait le débat sur l'idéologie. Cela illustre une difficulté du DSM.
Le procès de Breivik donc illustre l'impasse d'une psychiatrie strictement nosographique. Deux expertises opposent deux diagnostics contradictoires. L'une est "pathologisant" et l'autre dit la responsabilité pénale. Mais aucune des deux ne parvient à décrire de façon convaincante l'auteur du massacre, l'auteur du massacre, l'histoire, le style de personnalité, la nature de la conscience idéologique et le projet meurtrier.
Le DSM multiplie les catégories et les symptômes mais il ne nous fait pas comprendre la totalité signifiante. Face à un terroriste politique, la nosologie descriptive devient un carcan inadéquat elle morcelle le mal sans en interroger la structure, réduit l'acte à un symptôme, et fait l'économie de la responsabilité historique et collective."

CLINIQUE BREIVIK SUITE N°3

MON TRAITEMENT DE LA DISCORDANCE ENTRE CLASSIQUES ET DSM

J'ai décrit mon point de vue dans un article publié en 2012.
Résumé du cas. Breivik est un loup solitaire. Il a tué soixante-dix-sept personnes en Norvège en 2011. Il semble avoir agi seul après s'être formé à travers Internet. Ça ne ressemble pas au cas Mohamed Merah. L'affaire Breivik a donné lieu à d'innombrables hypothèses psychiatriques. Elle a surtout suscité une expertise en deux temps. La première expertise fut déplorable inspirée par des connaissances dogmatiques, livresques et naïves. La question posée par le public et par le parquet était assez simple.
Breivik est-il fou? Est-il responsable de ses actes? Deux équipes de psychiatres se sont donc opposé sur ce point. L'une le considérant comme responsable de ses actes tandis que l'autre l'a jugé atteint d'une schizophrénie paranoïde. La presse norvégienne a compris dès lors que les relations entre la justice et la psychiatrie devenaient problématiques. Des juges ont été tentés de faire la leçon aux premiers experts qui ont déclaré Breivik fou. La première expertise. Les attendus de cette première expertise d'Anders Behring Breivik n'avaient pas manqué de me surprendre. Dans le même temps la compétence que quelques-uns de nos collègues norvégiens était devenue, pour ainsi dire de ce fait, sujette à caution. Porter un diagnostic de schizophrénie, et d'ailleurs quelle forme de schizophrénie, sur des arguments aussi légers que le fait de négliger les concepts de Bien de de Mal et l'amoralisme supposé de Breivik étaient très contestables. Les Docteurs Torgeir Husby et Synne Soerheim ont répété que Breivik souffrait de "délires caractéristiques d'une schizophrénie". L'argumentation du Dr Synne Soerheim était celle-ci: "Il pense qu'il va tous nous sauver de notre perte dans un combat entre le Bien et le Mal. Dans ce combat, il pense avoir une responsabilité et une mission consistant à décider du droit de vie et du droit de mort ... Cette responsabilité trouve son origine dans une position proéminente dans une organisation qui n'existe pas". Elle faisait référence au rôle de "Commandeur des Chevaliers Templiers" dont Breivik s'était auréolé, institution dont la police n'a jamais réussi à prouver l'existence.
L'ensemble des commentaires de ces collèges d'experts me paraissent assez surprenants.
Un psychiatre voit que Breivik est beaucoup plus un militant qu'un malade. Voici donc un examen clinique qui parait raisonnable mais certaines affirmations laissent songeur. Pourquoi faut-il un examen 24 heures sur 24? Pourquoi affirmer qu'il "n'est pas psychotique" alors qu'un tel concept considéré de façon isolée n'a pas beaucoup de sens. Il ne se conçoit pas sans une détermination complémentaire? Le concept isolé de "psychotique" n'est en effet pas légitime. Psychose est un terme générique qui requiert une précision complémentaire pour asseoir un diagnostic. Un acte délictueux peut être commis sous l'empire d'un délire et d'hallucinations révélant l'existence d'une psychose d'un certain type par exemple d'une des variétés de la psychose schizophrénique. Mais le concept de psychose en soi ne possède pas de consistance psychiatrique suffisante.
L'examen a donc consisté en un large balayage de la CIM ou de l'ICD avec l'apport de quelques tests psychométriques. Les experts ont examiné l'hypothèse de diverses cotes de l'ICD-10 comme le F 10-19, le F 20-29, le F 30-39, le F 60-69 et le F 70-89.
L'HUMEUR
En (ICD-10, F 30-39). Les experts discutent de la question des troubles de l'humeur. Voir ci-dessous. Les critères de la CIM-10 ou ICD-10 et du DSM-IV sont très proches. Ces sont des critères jumeaux! Les experts ont examiné le niveau mental (ICD-10 F 70-89) par le bais du WAIS IV trouvent un QI à 136

LE 2ÈME COLLEGE

Ces experts beaucoup plus raisonnables concluent de la façon suivante:
1. L'inculpé n'était pas psychotique. Il n'était pas inconscient. Il n'était pas arriéré mental au sens des degrés du Quotient Intellectuel. Il n'a pas de trouble mental sévère impliquant un trouble spécifique de l'appréciation du réel ou des relations humaines. Il n'était pas non plus sous l'influence de tels troubles au moment de la commission des actes.
3. Il existe un grand risque de récidive des actes violents.
D'autres collègues en France ont été capables de déceler les faiblesses des expertises norvégiennes. Jean-Pierre Bouchard, que je regarde comme un excellent psychologue expert, estime que Breivik est un paranoïaque responsable de ses actes. Il n'est ni débile ni atteint de bouffée délirante. Il a montré qu'il était capable d'un haut niveau de pensée et d'actes sophistiqués. C'est un homme alerte, éveillé, vif, conscient au sens psychiatrique du terme. C'est un individu qui s'est autoprogrammé pour un scénario et qui est allé au bout de son acte. Je m'exprimerais de la même façon.
Le DSM nous prive par définition des études approfondies du cas. Je considère que des données cliniques nous manquent dans les deux expertises. Nous aurions pu affiner l'étude psychologique du personnage, par exemple en scrutant les sources profondes, préconscientes ou inconscientes. Les "jouissances" de Breivik se dissimulent derrière les très longues et très minutieuses rédactions du manifeste idéologique et de la mise en acte millimétrée du scénario meurtrier.
Que nous apprennent ces deux expertises?
Ma première conclusion est celle-ci. Toute cette science norvégienne se développe sous l'empire du DSM et de l'ICD-10. Ces classifications ne sont certes pas mauvaise mais elles ne constituent pas un corpus clinique psychiatrique pertinent. Elles débouchent sur une psychiatrie appauvrie. L'ICD comme le DSM ne sont que des outils techniques de classification nosologique et de communication entre psychiatres. Ces outils sont particulièrement utiles et importants dans les expertises médico-légales mais ils ne représentent pas la psychiatrie. Je veux dire qu'ils constituent seulement des compléments de l'appareillage médico-légal. Ils permettent de convaincre et de communiquer. Ils constituent donc une excellente base de départ.
Ils ne représentent qu'une petite partie de la psychiatrie.
Sait-on que ce rétrécissement progressif du corpus psychiatrique pourrait à terme menacer la pratique psychiatrique en France?

CLINIQUE EXPERTALE

La psychiatrie est ici fragilisée par l'usage excessif et envahissant d'une classification réductrice. Cette stratégie est sans doute utile aux sources de l'expertise médico-légale. Mais elle heurte rapidement un certain bon sens psychiatrique.
A l'heure européenne les tribunaux doivent prendre garde aux futures contestations de leurs conclusions. Des demandes de contre-expertise pourraient fort bien émaner d'autres pays européens.
On peut sans peine imaginer une contestation pertinente de la première expertise, contestation qui serait nourrie par une saine conception de la science psychiatrique. Mais une contestation est aussi possible à l'encontre de la seconde expertise norvégienne. On peut considérer qu'elle n'accorde pas suffisamment de crédit au raisonnement psychiatrique classique qui est tout de même plus pertinent que celui des seules classifications CIM et DSM.
Les deux nouvelles classifications internationales constituent un enrichissement incontestable de la pensée psychiatrique. Mais elles ne sauraient en aucun cas se substituer au riche corpus clinique psychiatrique classique. Nous pensons que ces méthodes s'épaulent l'une l'autre. Nous attendons un dialogue entre ces différentes approches mais non pas une nouvelle nosographie.
Plusieurs questions sont soulevées à la faveur de ces deux expertises. La première observation est assez grave. Il s'agit de la faiblesse des doctrines psychiatriques actuelles dans certaines régions du monde. Je remarque ensuite l'impact négatif d'une doctrine psychiatrique fondée uniquement sur les systèmes de description des CIM et des DSM.
Comme j'ai coutume de faire l'éloge de ces nouvelles classifications en particulier dans mon Bulletin* et en particulier dans les expertises médico-légales je ne saurais donc aisément me dédire. Je crois que nos collègues norvégiens ne conçoivent pas l'usage des classifications comme de simples compléments. En relisant leurs expertises je me suis demandé si je n'étais pas contraint de réviser mes jugements. Je ne critiquerais certainement pas les fondements du DSM et de la CIM mais on en voit l'effet délétère quand celles-ci remplacent les enseignements de la clinique psychiatrique classique.

VI. LES LIMITES DU MODÈLE DSM SONT ÉVIDENTES.

LES OPPOSITIONS
CLAN FAVORABLE AU DSM

Les jeunes psychiatres voient le DSM comme un outil, un langage commun, une base de travail indispensable. Je raisonne moi-même de la même façon!
Dimension critique
Les défenseurs les plus convaincus dès les débuts des DSM étaient en France une catégorie de psychiatres assez scolaires En France ceux qui ont participé à la mise en œuvre, à la traduction et à la publicité du DSM sont des psychiatres mécanicistes comme Pichot et collègues.
CLAN des CRITIQUES LES PLUSVIRULENTES
Les analystes. Dans une formulation psychanalytique le DSM conçoit le symptôme comme un fait observable, quantifiable, isolable alors que la psychanalyse y voit l'effet d'un conflit inconscient inscrit dans une histoire subjective. Le DSM en substituant une logique descriptive à une logique interprétative efface le sens et la structure, c'est-à-dire ce qui fonde le symptôme comme formation de l'inconscient. Sa visée de neutralité théorique masque une idéologie normative qui réduit le sujet à un ensemble de traits comportementaux. Il produit des diagnostics multiples au lieu d'une intelligibilité, parce qu'il ignore la logique structurale de la névrose, de la psychose et de la perversion. Le dicton favori des psychanalystes: le DSM classe tandis que l'analyste interprète. Il existe donc un courant psychanalytique, très frontalement anti-DSM, qui voit dans le DSM et dans la CIM un dispositif idéologique et une destruction de la clinique. Mais l'aigreur psychiatrique n'est pas absente du commentaire. On a cependant raison de poser la question de l'arme antipsychanalytique dans les DSM. Cette posture est tout à fait évidente.
Critiques des phénoménologues
Il ne suffit pas de dire que ce sont des modes de pensée séparés.
Le patient, l'homme lui-même est réduit à un organisme porteur de traits, dépourvu de temporalité, d'histoire et de sens. À la clinique de l'existence se substitue une clinique de la mesure. Cette critique très "jaspersienne" me paraît très pertinente.

VII. LES ENJEUX THÉORIQUES

.

Deux techniques différentes qui répondent à deux modes contrastés de vérité du pathologique: "
L'une est distributive et l'autre est structurelle.
L'une expose une objectivation, une de standardisation, un calcul épidémiologique et une optimisation des essais thérapeutiques. Que rêver de plus?
Mais il y a un prix. Le gain implique une cécité structurelle, une impossibilité de penser le devenir, le style et le rapport du patient à son existence.

LE DSMISME EST UNE CASSE

Les inconvénients de la clinique classique sont connus. Les données cliniques du modèle classique ne sont pas transférables. La posture est vulnérable. La clinique classique est soumise aux potentats des services. Le modèle classique n'est pas transférable; il est vulnérable. Il est profondément dépendant des rapports de force locaux, soumis aux petits potentats des services, à leurs élèves et aux effets de mode. L'histoire de la psychiatrie fournit à cet égard plusieurs exemples remarquables: -Le concept de "psychose hystérique", proposé par notre collègue de Sainte-Anne (Follin), aujourd'hui largement abandonné; La monomanie d'Esquirol. Rappelons également le cas emblématique de la "personnalité multiple" chez Janet, construction clinique brillante mais à l'existence nosologique éphémère.
Les inconvénients du "Domisme" est la destruction symbolique et linguistique de la psychiatrie classique.

PROCESSUS DE TRANSFORMATION DE LA PSYCHIATRIE

EN SYSTÈME CLASSIFICATOIRE STANDARDISÉ DE TYPE DSM
LE DSM APPORTE AVANT TOUT DU CONSENSUS.
UNE INTELLIGIBILITÉ CLINIQUE DU CAS

Le modèle structural produit une intelligibilité clinique du cas, mais au prix d'une moindre transférabilité et d'une vulnérabilité aux critiques de validité empirique.

ONTOLOGIE

La coexistence du DSM et de la psychiatrie classique révèle un conflit entre deux ontologies du pathologique:
-l'une est phénoménale et distributive, fondée sur la comptabilisation synchronique de traits;
-l'autre est structurale et génétique; elle est fondée sur la compréhension diachronique de formes.
Le cas clinique témoigne de ce conflit sous la forme d'un morcellement diagnostique qui contraste avec une unification herméneutique.

VII. ENJEUX PHILOSOPHIQUES

SYNCHRONIE OU DIACHRONIE

Discussion nosologie, d'épistémologie et de psychopathologie. Le statut du symptôme et l'épistémologie.
1. Deux régimes de nosologie
L'examen du cas met en jeu deux régimes de nosologie, fondés sur des principes épistémologiques distincts:
Voici des descriptions importantes de la nature des régimes.
-Un régime taxonomique-descriptif, orienté vers l'énumération de critères synchroniques (DSM);
-Un régime structuro-dynamique, orienté vers l'unification du tableau en une totalité intelligible (psychiatrie classique).
Comment poser la question
La pathologie mentale est-elle décomposable en unités discrètes, suffisamment stables et homogènes pour être classées sur le mode d'un catalogue.
Ou bien, seconde hypothèse un tableau clinique est l'expression historique et structurée d'un mode de fonctionnement psychique, irréductible à une somme de traits.
Ce chapitre demande une discussion
Le DSM dépeint le tableau symptomatique dans sa dimension synchronique, en entités diagnostiques en quelque sorte statu nascendi, à l'état naissant. Cette méthode néglige la temporalité du trouble, sa genèse, son évolution et sa récurrence. Le DSM néglige la structure psychique du patient, son style de personnalité et le tissu biographique.
Dans le modèle descriptif, le symptôme est pensé comme un item observable, dont la validité tient à la reproductibilité inter-juges: le symptôme est un fait. La Psychiatrie Classique au contraire inscrit le syndrome dans une diachronie signifiante.
Dans le modèle structural, le symptôme est conçu comme un signe: un mode d'expression d'un conflit, d'un déséquilibre ou d'une organisation.
On sait que le symptôme psychiatrique est marqué du sceau du flou et de l'ambiguïté. Il est généralement difficilement mesurable. Pourtant il se rapporte à une pathologie principale. Il ne s'agit pas de multiplier les diagnostics en plusieurs versions

EMPIRISME OU HERMÉNEUTIQUE?

Sa validité tient à son intégrabilité dans une configuration. Ainsi, l'écart entre DSM et clinique classique ne tient pas seulement à la méthode diagnostique mais à une ontologie divergente du pathologique, empirique dans un cas, herméneutique dans l'autre.

COMMENTAIRE GENERAL SUR L'ÉPISTÉMOLOGIE

Dans le cas Breivik le même outil nosographique légitime deux conclusions opposées et donc le DSM est un instrument de validation discursive dans un contentieux politique et juridique. La psychiatrie est désormais un supplétif. Le danger n'est pas seulement épistémologique; il est politique. "Il n'est jamais convenable d'encourager des psychiatres à jouer un rôle de supplétif du pouvoir, de la presse et de l'opinion publique.". Le DSM, en tant que manuel objectivant, devient un dispositif de légitimation du pouvoir judiciaire. Il permet de traduire une décision politique en langage médical. L'affaire Breivik montre ainsi que l'expertise psychiatrique peut masquer une décision politique sous le vernis d'un diagnostic.
L'affaire Breivik révèle les limites structurelles, épistémologiques et politiques d'une psychiatrie fondée exclusivement sur les classifications descriptives. Ces expertises mettent à mal la nosologie contemporaine. Les instruments conceptuels de la psychiatrie descriptive sont mis à l'épreuve. Les systèmes classificatoires, le DSM et l'ICD ne discriminent pas entre les convictions et les délires, ne rendent pas compte de la dimension idéologique du sujet, effacent la pensée dynamique du trouble psychique. Dans le cas présent le réel dépasse la taxinomie.
2. La posture du DSM aboutit à un réductionnisme descriptif. La réduction de la psychiatrie à un inventaire de traits observables méconnait la structure, les modalités relationnelles et l'histoire du patient. On risque alors de piétiner un certain bon sens psychiatrique.
Cette réduction doit être analysée. Quand les premiers experts évoquent un délire schizophrénique ils ignorent le contexte historique, l'idéologie, la jouissance du passage à l'acte, une certaine forme de narcissisme. Ce n'est pas une erreur clinique. C'est l'application d'une méthodologie problématique. Une "mission idéologique" n'est pas un "délire de mission". La grille DSM ne distingue pas une croyance délirante d'une croyance idéologique. Le problème principal est une propension à une pathologisation du politique ou à l'inverse à une juridicisation du pathologique.
Le risque fondamental est celui d'une psychiatrie appauvrie. Le DSM n'est pas seulement "incomplet", il produit une psychiatrie orpheline. Le DSM n'est pas neutre. On passe d'une psychiatrie structurale et dynamique à une psychiatrie de l'énumération. En quoi consiste l'objectivité du DSM?
L'affaire Breivik révèle la fragilité d'une psychiatrie qui a renoncé à la clinique structurale au profit d'un dispositif classificatoire. La nosographie ne garantit ni vérité clinique, ni pertinence criminologique, ni neutralité politique. Elle appauvrit le champ psychiatrique et expose l'expertise à un devenir instrumentalisé par les attentes sociales et judiciaires.
Dans l'affaire Breivik, la psychiatrie classificatoire se trouve débordée par un acte hors norme. Les systèmes descriptifs, incapables de discriminer délire et idéologie, produisent des diagnostics opposés, révélant l'arbitraire de leurs catégories. Ce cas montre que le DSM, loin d'être un instrument neutre, participe à une médicalisation du politique et à une juridicisation du psychique.
La psychiatrie ne peut être réduite à l'administration d'un répertoire nosographique sans perdre sa capacité de comprendre le sujet et son acte.

VII. ENJEUX PHILOSOPHIQUES

On peut penser l'avènement du DSM et de la CIM au moyen des intuitions de Husserl et de Jaspers. Que signifie ces procédés au niveau ontologique, phénoménologique et anthropologique?
Un symptôme est-il quelque chose avant d'être un objet médical? C'est en particulier une modification de l'intentionnalité. Le DSM définit le symptôme comme un fait, un réel, un objet, décontextualisé, dé-subjectivé et mesurable. Il traite le symptôme comme un objet et non comme un phénomène. Pour les disciples de Husserl comme Jaspers et Henri Ey, cette réduction mutile la phénoménalité humaine. Est-ce que le patient psychiatrique est un animal rationnel dysfonctionnel?
Il faut y réfléchir. Mais nous tenons compte de la propension de la médecine scientifique d'étudier la pathologie humaine comme on fait de la pathologie animale. Il n'y a rien de choquant à cet égard. La pensée médicale classique ne s'oppose pas à cette forme de pragmatisme.
Karl Jaspers voulait accéder au sens du vécu. Il distinguait l'explication causale somatique de la compréhension au sens de l'herméneutique ou du phénoménologique. Est-ce que le DSM élimine le temps au sens où le trouble mental est un mode d'habiter le temps? Le DSM ne connaît que la description tandis que la compréhension devient contingente, subjective et non scientifique.
Quel est donc le risque? Le risque est considérable: ce qui fait la spécificité du trouble mental c'est à dire son "être-pour-le-sujet" est exclu du concept de symptôme.
Pour Jaspers, ce serait une perte de l'objet même de la psychiatrie. Sans le même esprit Henri Ey considérait la maladie mentale comme une pathologie de la liberté. La psychiatrie y perd sa vocation philosophique chère autrefois à Henri Ey: comprendre le trouble comme altération de l'être.
Cela signifie pour le DSM que la maladie mentale est ce qui s'écarte du modèle statistique et non ce qui modifie l'accès au monde. La rupture n'est donc pas clinique mais elle est métaphysique. La psychiatrie passe d'une pensée de l'homme à une pensée de l'organisme. Dans une perspective phénoménologique, le DSM opère une réduction de l'être-au-monde à une collection de traits observables. Il substitue à la conscience intentionnelle un organisme mesurable, à l'expérience vécue une liste de faits, à l'historicité une chronologie, à l'intersubjectivité une norme statistique. Ce n'est pas seulement un dispositif technique. Il existe une ontologie implicite: celle d'un homme sans existence.

VIII. LA CONCOMITANCE

LE MARIAGE ARRANGE de l'EBM et de la Précision

Le DSM produit des catégories diagnostiques homogènes en identifiant des items quantifiables.
La montée au sommet du DSM coïncide avec l'EBM.
Problème majeur: la fiabilité est obtenue au prix de la validité. On sait classer avec exactitude des entités dont on n'a aucune certitude qu'elles existent réellement. La randomisation des données est difficile en psychiatrie. Qu'est-ce qu'une science sans ontologie, mais avec une méthodologie impeccable?
DICTON
Lorsque la psychiatrie devient "scientifique" selon les critères de l'EBM, elle cesse d'être psychiatrique. Lorsque la psychiatrie cherche à devenir "scientifique" selon les critères de la biologie, elle doit renoncer au DSM.

IX. PROBLEME DE FORMATION N°

MAIS LA CASSE UNIVERSELLE DOIT CESSER
ELLE S'APPARENTE AU
TONUS, JEU DE SACCAGE, VANDALISME
LES JEUX DE CASSE-TÊTE ET LE JEU DE MIKADO

Des concepts abandonnés doivent perdurer
Certaines entités psychanalytiques "autonomisées"
"États limites" à géométrie variable selon les écoles
"Psychoses blanches"
"Personnalités narcissiques pathologiques" avant leur normalisation DSM
Des entités psychiatriques effacées par le DSM doivent perdurer
La psychose hallucinatoire chronique (PHC). Longtemps centrale dans la psychiatrie française depuis Clérambault elle a été abusivement absorbée ou dissoute dans les catégories de schizophrénie ou de troubles délirants
La bouffée délirante aiguë (BDA). Entité clinique utile a été diluée abusivement dans les troubles psychotiques aigus et transitoires (CIM)
La névrose obsessionnelle disparaît ou est dissoute abusivement entre TOC, troubles anxieux, personnalité obsessionnelle.
Les psychopathies constitutionnelles subissent un sort comparable.

IX.LA FORMATON EN PERIL

LE DESTIN CROISE
DE LA PSYCHIATRIE CLASSIQUE ET DU DSM
INTRODUCTION

Nous connaissons aujourd'hui deux langages psychiatriques. Plus précisément devons-nous questionner les DSMistes et les classiques. L'usage exclusif du DSM-5 qu'on observe chez la majorité des psychiatres en Europe est tout à fait contestable. Il soulève la question grave des formations précaires c'est-à-dire celle des IPA psychiatriques. Je prétends que les praticiens imprégnés des seules stratégies DSM sont assimilables aux IPA c'est à dire à une version moderne des "psychiatres aux pieds nus".
DÉCRIRE LE DSM
Coexistence: un bilinguisme forcé, parfois productif, parfois caricatural.
Le DSM s'est imposé par sa puissance institutionnelle, économique et scientifique, notamment via l'industrie du médicament, les essais randomisés, la recherche universitaire. l'humain. DSM: des critères diagnostics opérationnels. On utilise le DSM pour coder, facturer, publier, communiquer. Le DSM favorise le morcellement. J'ajoute que le DSM favorise aussi le morcellement des corpus psychiatriques.
La psychiatrie classique énonce l'insuffisance du modèle biomédical pour rendre compte de la clinique. On utilise la psychiatrie classique pour penser, décider, traiter

IX. LA FORMATION N°1

MEDECIN AUX PIEDS NUS
LE RISQUE DES MÉDECINS AUX PIEDS NUS
ET DES IPA PSYCHIATRIQUES

1. Le DSMiste "pur" est un technicien sans sémiologie. Le DSM est athéorique ce qui est déjà une théorie; il est synchronique. Il est au fond non médical au sens classique du terme. Le risque est donc une perte de la substance psychiatrique.
2. Le deuxième risque est une "Médecine aux pieds nus" comme jadis les officiers de santé napoléoniens ou les praticiens maoïstes. La formation courte et l'objectif pragmatique répondaient à une mission sanitaire de masse. Maintenir les flux de prescription et coder prestement.
3. L'entretien psychiatrique n'est plus du tout prioritaire.
4. Le DSM devrait être utilisé par des cliniciens déjà formés à la psychiatrie classique, celle de Ey et Kraepelin,
5. Lorsqu'il devient la matrice exclusive de la formation, on fabrique non des psychiatres, mais des agents de tri psychiatrique.
1)Commentaire de Henri EY sur les premières publications du DSM.
Le Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders la de 1980 ou DSM III lui paraissait justifié. Il est indispensable que les psychiatres parlent un langage commun. La psychiatrie est une matière trop difficile à cerner pour qu'il ne soit pas nécessaire de préciser les concepts et les mots par lesquels on entend désigner des formes de troubles dont les limites sont presque toujours discutables. Le minimum d'accord sur des définitions pratiques, susceptibles d'entrer dans des statistiques et d'établir des comparaisons, cliniques ou thérapeutiques, de fournir des bases aux estimations pharmacologiques administratives ou financières. Qui conteste une bonne organisation psychiatrique? Mais la clarté même du projet fait problème résulte de cette clarté elle-même.
2)Commentaire 2
En 1980, le DSM III: Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (3e édition) était un essai "révolutionnaire" en ce sens qu'il répudie toute pensée théorique, toute référence psychopathologique pour s'en tenir à une description aussi objective que possible des traits pathologiques. La classification est obtenue par la définition de critères d'exclusion et d'inclusion et par l'utilisation de cinq "axes": les deux premiers sont descriptifs; le troisième concerne les troubles physiques; le quatrième les situations psycho-sociales; et le cinquième se réfère au meilleur niveau de fonctionnement dans l'année écoulée. L'avantage immédiat était de permettre un langage commun à des cliniciens de formations différentes, la communication scientifique et l'établissement de statistiques.
3)Commentaire 3.
Le grave inconvénient? Réduire le diagnostic psychiatrique à un minimum
Pour classer clairement la maladie mentale, il faut obéir à deux principes fondamentaux: a)
Ne pas confondre la classification clinique des syndromes psychopathologiques que constituent par exemple les névroses, espèce de maladie mentale, avec la classification de facteurs ou processus étiologique b)
Les maladies mentales correspondent généralement à une pluralité de facteurs étiologiques c)
Disposer d'un modèle qui constitue le plan taxinomique. d)
C'était l'idée que P. Pichot en 1966 qui a tenté de "classer" les troubles mentaux selon le point de vue étiologique et selon les points de vue syndromique. Mais l'organisation de l'appareil psychique, comme disait Freud doit constituer le principe d'une telle classification.
Commentaire 4
L'exemple classique est l'accès de panique. La description du DSM III (1980) ajoute seulement à ce qui vient d'être dit des critères négatifs (ou "d'exclusion"): a) au moins trois attaques en trois semaines; b) en dehors de circonstances impliquant des efforts physiques importants ou un risque vital, ou d'une somatisation, ou d'un trouble mental défini; c) en dehors de l'exposition à un stimulus phobogène déterminé. C'est-à-dire que la description américaine est réservée aux accès d'angoisse aiguë sans cause connue. On reconnaît là le parti pris athéorique et descriptif du DSM III, mais on se prive alors de constater l'identité des manifestations cliniques dans la pluralité de leurs étiologies et de leurs significations.
Commentaire 5
1. Qu'est-ce qu'une classification sans psychopathologie? Le DSM n'est pas une psychopathologie mais un répertoire administratif de troubles. Or une classification doit reposer sur une théorie de la conscience. Or le DSM-5 additionne des critères sans structure et remplace la clinique par une comptabilité symptomatique.
2. Le sujet? Le sujet est un porteur de symptômes, sans histoire personnelle et le sens des troubles est exclu par principe.
3. Or le trouble mental est une désorganisation de la conscience, inscrite dans une biographie et dans une hiérarchie des fonctions psychiques.
4. Une nosographie requiert une hiérarchie des niveaux de désorganisation psychique (névroses, psychoses, états confusionnels, etc.). On ne peut pas mettre tous les éléments psychiatriques sur le même plan (le trouble du sommeil, la psychose, le deuil, l'excentricité)
5. Le DSM-5 est un outil de normalisation sociale plus que de soin. Son usage est médico-légal et assurantiel, les diagnostics sont standardisés. Ils s'adaptent excessivement aux requêtes des laboratoires pharmaceutiques. Une psychiatrie gestionnaire est étrangère à la clinique vivante.
6. Le DSM-5 facilite une langue commune internationale. Il ne faut pas confondre ces procédures facilitatrices avec la psychiatrie elle-même. Le DSM-5 est utile comme inventaire, mais insuffisant comme doctrine.
Commentaire 6
Bref le DSM-5 confond l'efficacité statistique et la pertinence clinique. Le DSM est un langage compatible avec l'administration et non avec la clinique. De ce fait elle est disponible pour les laboratoires pharmaceutiques et pour les pseudo-sciences et notamment paramédicaux.
Commentaire 7
Le DSM comme outil descriptif subordonné à une psychopathologie vivante est très utile. Le danger apparaît lorsqu'il est absolutisé et quand il devient une doctrine implicite de la psychiatrie.
Un langage standardisé, opératoire et quantifiable est compatible avec l'industrie. Il est de moins en moins compatible avec la clinique, qui requiert hiérarchie, temporalité et compréhension du sujet.
La nosographie alors perd sa fonction scientifique. Elle ne sert plus à penser les formes de désorganisation de la vie psychique, mais à rendre les troubles immédiatement exploitables: prescriptibles, codifiés, communicables. Dans ce glissement, la psychiatrie ne devient pas seulement dépendante de l'industrie; elle devient surtout disponible.
Les pseudo-sciences prospèrent là où la pensée clinique s'est retirée. Des discours substitutifs, simplificateurs et normatifs y occupent la place.
Donc c'est le renoncement à la pensée qu'il peut favoriser. Une psychiatrie sans doctrine n'est jamais neutre. Elle est perméable. Dans un espace sans hiérarchie des significations d'autres s'empressent d'y prendre place (les homéopathes, les hypnothérapeutes et le MRD).

IV. PRATIQUE REELLE

DEUX PSYCHIATRIES COEXISTENT EN TENSION SILENCIEUSE

Dicton. La psychiatrie contemporaine se déploie selon deux régimes hétérogènes, un régime classificatoire normatif (DSM) et une psychiatrie clinique de surcroît, fondée sur le sujet, le temps et le sens. Ces deux régimes coexistent sans se confondre, mais non sans tension.
1.Il existe une psychiatrie parallèle au DSM, il existe même une psychiatrie de surcroît. Elles ne galopent pas vraiment à l'amble. Elles coexistent de façon parfois conflictuelle. Le DSM n'est pas toute la psychiatrie. Il est un outil classificatoire, statistique, administratif et médico-légal. Il recherche une fiabilité inter-juges. Il ne se préoccupe pas d'intelligibilité clinique. Il ne produit ni une théorie de la psyché, ni une psychopathologie, ni une clinique du sujet. La psychopathologie clinique classique continue d'exister. Elle hérite de la psychiatrie française et allemande, de la psychiatrie phénoménologique de Jaspers, de la psychanalyse et elle évolue dans les lieux de pratiques de psychothérapies institutionnelles.
2. Cette psychiatrie classique raisonne en termes de structures, de temporalité, de récits et d'historicité.
3. Que dire d'une psychiatrie de surcroît. Elle apparaît après le DSM comme un excédent. C'est la clinique de l'inclassable et de l'in-codifiable. Elle saute par-dessus la haie du code.
4. Elles ne galopent pas à l'amble. Le DSM trotte en tête et la psychiatrie clinique chemine à côté un peu en retrait.
5. Elles ne parlent pas la même langue.

VIII. LES ENJEUX THÉORIQUES

UN MARIAGE DE RAISON
EBM ET PSYCHIATRIE DE PRÉCISION

Examinons en parallèle deux postures médicales:
a)Dans le même temps une médecine fondée sur les preuves (EBM) doit s'adapter à l'univers psychiatrique. L'EBM requiert des diagnostics homogènes, des populations comparables et des résultats mesurables. La psychiatrie descriptive est l'ingénierie qui permet de fabriquer ces cohortes. Nous savons que l'EBM en psychiatrie se nourrit de preuves extraites de catégories psychiatriques substantielles et incontestables mais fragiles et peu validées. La psychopharmacologie en souffre. Les résultats sont modestes et les populations statistiques sont assez artificielles.
b)La "psychiatrie de précision" aime les réalités biologiques identifiables. Elle aspire à spécifier des entités valides comme les endo-phénotypes et les signatures neurobiologiques. Elle entre en conflit avec les catégories DSM

VIII.2. ENJEUX ET THEORISATION

THÉORIE N°1 ONTOLOGIE

L'ontologie des symptômes et du fonctionnement psychique sont aux antipodes l'un de l'autre.
Mais comme ce système occupe tout l'espace du corpus psychiatrique il produit nécessairement un appauvrissement de la psychiatrie. Pourquoi? Parce qu'un symptôme transformé en item perd une pesanteur signifiante et structurale. Il lui manque ce que Ricoeur et les phénoménologues appelaient la continuité narrative.

IX. LA FORMATION

Le problème le plus important concerne la formation. Une génération de praticiens, formés exclusivement au DSM, fonctionne comme des techniciens du diagnostic, sans culture psychopathologique ni capacité structurale d'interprétation. J'estime qu'on observe une sous-qualification d'une génération de psychiatre. Cette prolétarisation intellectuelle menace le patrimoine clinique européen, construit par les écoles françaises avec Falret, Clérambault, Lévy-Valensi et Henri Ey, l'école allemande avec Kraepelin et l'école suisse avec Bleuler, qui ont produit l'appareil conceptuel permettant de penser la maladie mentale comme altération qualitative de l'existence.

IX. PROBLEME DE FORMATION N°

LES QUATRE COURANTS CONTEMPORAINS
AUTOUR DE LA QUESTION DSM/CIM.

Dans le paysage actuel, quatre positions peuvent être distinguées quant au statut des classifications psychiatriques internationales. Henri Ey, héritier des traditions françaises et phénoménologiques, défendait une clinique structurale et dynamique, où les classifications n'étaient qu'un instrument secondaire au service de l'intelligibilité du trouble, et non une ontologie. À l'opposé, les psychanalystes critiques, regroupés notamment dans le collectif STOP-DSM, dénoncent l'hégémonie des classifications descriptives, qu'ils accusent de détruire la clinique du sujet en imposant une nosographie atomisée, anhistorique et normativiste. Entre ces deux pôles, une génération de psychiatres intégratifs, représentée par exemple par Raphaël Gaillard, reconnaît l'utilité pragmatique de la CIM/DSM comme langage commun et outil de recherche, tout en cherchant à les dépasser par l'intégration des neurosciences, des dimensions phénoménologiques fines (telles que l'anhédonie dans la dépression) et d'une réflexion sur la conscience. Enfin, une position plus radicalement critique, telle que la mienne, soutient que la réduction de la psychiatrie à des classifications descriptives constitue une régression épistémologique majeure: en substituant à la synthèse clinique une pluralisation de diagnostics, les systèmes CIM/DSM appauvrissent la psychopathologie, effacent la dynamique des troubles et exposent la psychiatrie au risque d'une instrumentalisation médico-juridique et sociale.