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Index de la page de garde du Bulletin de Psychiatrie
Dr Fineltain Ludwig
Paris (France)
Le samedi 24 janvier 1999: complété le 28.10.2000
EPHEMERIDES 2 et 3
EPHEMERIDES 2
Sexologie et expertise
EPHEMERIDES 3
Le sabbataïsme
JANVIER 1999
TRAVAUX DE L'ACADEMIE DES SCIENCES SEXOLOGIQUES
Clinique des agressions sexuelles
Les réunions de l'Académie des Sciences Sexologiques se tiennent chaque année en très petit comité. La coutume consiste à choisir une "ville d'eaux". Cette année en revanche la réunion s'est tenue au bord du petit lac des Buttes-Chaumont à Paris.
Les intervenants de ce jour ont été:
Dr Zagury
Dr Michel Meignant
Dr Gilles Formet
Dr Gilbert Tordjeman
Dr Charles Gellman
La conférence du Dr Zagury fut principalement consacrée aux délinquants sexuels.
Voici d'abord un texte préalablement distribué aux congressistes.
A propos des délinquants que l'on dit "sexuels"
Daniel ZAGURY
1) Le nombre important d'agressions sexuelles dont sont victimes les enfants est connu depuis longtemps, comme en témoignent les chiffres publiés par Ambroise Tardieu en 1885. L'ouvrage de VIGARELLO, consacré à l'histoire du viol, montre que notre représentation actuelle du viol est d'acquisition toute récente. En France, la conscience collective a été successivement mobilisée par le viol, l'inceste, la pédophilie et notre pays s'est doté le 17 juin 1998 d'une loi concernant le suivi socio-judicaire des délinquants sexuels: se limitera-t-elle à un effet d'annonce démagogique, compte tenu notamment de la situation dramatique de la psychiatrie publique ou bien sera-t-elle vraiment appliquée?
De façon symptomatique, le débat a été centré sur l'éthique plus que sur la clinique. J'ai récemment insisté sur les ravages de cette "conscience sans science" dont la question des délinquants sexuels est l'illustration frappante.
2) Pourtant, que d'interrogations sur ce retour en force du mal dans la clinique des perversions! Freud a dénié que l'on puisse attribuer au terme de perversion le moindre caractère de blâme. En psychanalyse, on ne parle de perversion qu'en relation à la sexualité. Il n'y a de perversion qu'érotique. La perversité est exclue du champ freudien des perversions. Mais la chose résiste à la pudeur des mots: Racamier a situé les perversions narcissiques du côté de la perversité; Bergeret a insisté sur l'expression sexuelle d'une violence fondamentale; Balier a introduit le terme de la perversité sexuelle pour qualifier les cas qu'il traitait en prison; Green a écrit que la sexualité n'a partie liée avec le mal que lorsque sa composante érotique est dominée par sa composante narcissique.
Dans ce trajet qui va de perversion érotique en perversion narcissique, de sexualité en perversité, il est devenu habituel d'invoquer les écrits freudiens sur le déni, le clivage et la pulsion d'emprise.
3) A partir de mon expérience de la criminologie, je souhaite soulever toutes ces questions et en débattre avec vous, à partir d'exemple cliniques de pédophilie, de viol, d'inceste et de meurtres en série.
Bien entendu, nous discuterons la question de l'existence éventuelle de zones de recoupement entre le champ des perversions sexuelles, de la perversité à expression sexuelle et de la souffrance sexuelle qui sollicite la sexologie clinique.
L'exposé du Dr Zagury
Le paysage judiciaire a été modifié par la récente loi 98-468.
Il faut regarder l'histoire de ces événements comme un balancier. Il faut un crime pour qu'à nouveau se produise une chasse aux pédophiles. On y retrouve la rhétorique de la chasse aux sorcières du 16ème siècle. Il y aurait une immaturité propre à la France.
La nouvelle loi est-elle seulement applicable?
Notons que des abus sexuels peuvent quelques fois, quoique rarement, être commis par des femmes. L'apparition de violences sexuelles exercées par les femmes va susciter de nouveaux travaux.
Freud, en juin 1906, fut invité à un séminaire à propos de l'application de la psychanalyse à la criminologie. Existe-t-il une analogie entre le secret du criminel et celui de l'hystérique? On guette l'avis des psychologues pour savoir si un criminel peut avoir commis un délit symptomatique. Le destin du complexe d'Oedipe peut-il aider à comprendre les mécanismes psychiques du délinquant? Freud fut sollicité de donner son avis à propos du cas célèbre d'un parricide. L'expertise de la Faculté d'Innsbrück a conduit Freud à maintenir la psychanalyse en retrait dans une prudente réserve. L'abandon de la Neurotica correspond à l'époque du désintérêt de Freud pour les criminels.
L'immense majorité des délinquants observés par Zagury sont incapables d'éprouver le moindre sentiment de culpabilité.
Maintenant des psychanalystes font dériver leur discipline dans des domaines qui ne sont pas les leurs! La méconnaissance de la plainte des victimes de la part des psychanalystes doit être soulignée. De même le parti-pris du fantasme contre l'événement.
Ferenczi plus que d'autres psychanalystes a étudié la psychocriminologie au travers surtout du concept de "l'identification à l'agresseur". Plus tard au 2ème Congrès Mondial de Criminologie étaient présents tous les grands noms de la psychanalyse. Le renouveau vient maintenant avec Claude Ballier. Il fallait certainement que les psychanalystes aillent à la rencontre des pervers dans les lieux mêmes de l'incarcération pour mieux comprendre le phénomène. Ceci est nouveau. Racamier d'une part et Bergeret d'autre part tournent autour de la notion de "pré-représentation originaire". Le geste criminel se présente comme le seul recours face au risque d'effondrement.
Les définitions sont défaillantes. Définissant la perversion, le "Vocabulaire" de Laplanche reprend les observations classiques: "Déviation par rapport à l'acte normal". On connaît bien toutes les précisions qui s'ensuivent. Freud insistait sur les termes: besoin impérieux, fixation et stéréotypie. Cette définition ne nous aide pas beaucoup. La définition de 1905 requérait l'exclusivité et la fixation. En fait on rencontre le plus souvent des formes mixtes: des défenses perverses, des moments pervers plus souvent que des organisations stables.
Le pervers de Freud est en quelque sorte "démoralisé" par les psychanalystes. Ceux-ci écartent du champ de leur représentation mentale la malignité et la cruauté. Le mal est exclu du champ freudien. Mais le mal résiste. En psychanalyse seul existe la perversion érotique. Chez André Green, la sexualité n'a de rapport avec le mal que lorsque le narcissisme est au centre de la problématique. La notion de violence fondamentale de Bergeret est séduisante mais peu constructive. Le travail de Racamier se concentre sur la perversion narcissique. Racamier relie les perversions narcissiques au champ de la perversité. Nous sommes dans le champ de l'acte. La détresse primaire est totalement externalisée.
Les réflexions criminologiques du Dr Zagury sont parties d'une rencontre traumatique avec deux ou trois tueurs en série. Les experts ont tenu à leur endroit des propos variés, contrastés et insensés. Dans une expertise récente le Dr Zagury a mis en évidence dans le chapitre de la discussion du cas clinique quelques faits ahurissants: le jeune homme était d'un contact agréable; il manifestait un véritable clivage du Moi? L'observateur est médusé. Cet homme ou ces hommes réussissent à transformer la déréliction en crimes.
Il faut soigneusement distinguer deux concepts: perversions et perversité.
Les types de personnalité sont très différents parmi les violeurs, les pédophiles et les tueurs en série.
La coexcitaion sexuelle. Un tueur en série étudié par Zagury a volé une malheureuse petite vieille; puis il l'a tuée et enfin il a violé le cadavre. Il s'est produit une orgie narcissique. Il a donc procédé à une pénétration de surcroît. Alors que par ailleurs, soulignons-le, ils savent jouir normalement avec leur partenaire!
Quant à la pédophilie: on ne parle pas facilement de ce sujet aux divers publics. Le danger d'amalgame est considérable. La conscience collective s'empare de ce sujet puis s'en détourne. Ainsi par exemple la thèse des violeurs pédophiles anciennes victimes d'abus sexuels est une thèse discutable. Les abuseurs d'enfants n'ont été abusés eux-mêmes que pour 30% d'entre eux. (Note du commentateur: c'est quand même beaucoup). Comme la justice se tient derrière l'expert celui-ci s'autorise un regard humain. La pédophilie en général, ça ne veut rien dire. Quels sont les rapports entre Dutroux, délinquant organisé, et les intellectuels esthètes comme le fut un André Gide? Il faut donner à l'enfant une valeur de sujet désiré. Faute d'avoir été pour leurs parents l'objet d'émerveillement ces délinquants pervers, toute leur vie, vont essayer de compenser cette carence fondamentale. C'est très fort: on retrouve toujours une carence froide. A côté de cela le concept canadien de fantasme déviant n'est pas acceptable.
Une expertise au chapitre discussion: cet homme de 50 ans intelligent occupait des fonctions sociales très importantes. Le climat familial: absence de câlins, père autoritaire, abandonnisme intrafamilial. Les psychanalystes ont insisté sur l'absence d'idéalisation de l'enfant de la part des parents. Ajoutons-y l'ambiance délétère des écoles religieuses à qui on l'avait très tôt confié où il crut déceler la légitimation de certains contacts. Des prêtres, affirmait-il, avaient eu parfois ce type de comportement avec les enfants.
Le propos de l'expert quant à l'avenir est très difficile. Il lui faudra travailler les situations à risque. Il attend parfois l'action magique de l'antihormone. Cordier ou Ballier dit qu'il y a 10% des cas qui sont une bonne indication des antihormones. Il ne semblait pas à Zagury que l'organisation névrotique de l'homme de la dernière expertise fût une indication de prescrire ce médicament. Quand du côté de la victime il y a eu plaisir au moment de l'inceste cela représente les cas les plus graves pour l'avenir.
Les questions des participants:
1.*Maintenant des psychanalystes font dériver leur discipline dans des domaines qui ne sont pas la leur.
2.*La chasse aux sorcières du 16ème siècle.
3.*Rappelez-vous la recherche des crimes et délits au travers des rêves des enfants.
4.*C'est quand même beaucoup: 30% d'abuseurs ayant été eux-mêmes abusés.
5.*Que faire des fausses accusations?
6.*Cordier ou Ballier dit qu'il y a 10% des cas qui sont une bonne indication des antihormones. Il ne semblait pas à Zagury que l'organisation névrotique de l'homme de la dernière expertise fût une organisation pour le médicament. Il faut souligner que l'expérience de la SFSC a contribué à donner une grande valeur aux découvertes pharmacologiques.
7.*Le texte de loi a parlé d'abord de "Peine de suivi thérapeutique". Il y a une deuxième mouture. En réalité le nombre de médecins est insuffisant. Le risque est celui d'un effet d'annonce. Il faut encore répondre au risque de récidive. C'est un piège. D'un tout petit contingent on peut affirmer la récidive probable. Si on rétorque: mais alors c'est que la psychiatrie n'est pas une science! Vous répondrez: mais justement parce que la psychiatrie est une science elle ne peut pas prévoir à coup sûr. Les expertises de libération pré-conditionnelles sont passionnantes mais difficiles.
Melloy psychanalyste a écrit sur le sujet un bouquin important: il dit qu'il faut dans beaucoup de cas savoir renoncer à la psychanalyse. Les indications des antihormones sont cependant justifiées pour seulement 10% des cas:
- ceux pour qui il n'y a rien d'abordable
- ceux qui ont une pulsion sexuelle d'une grande force
Il faut des équipes de volontaires formés.
8.*Un psychologue ayant travaillé dans un SRPR intervient au cours du débat: les pointeurs ont besoin du clivage. Il a préconisé la création d'un département de formation pour travailler sur des thèmes devant aboutir à un centre spécialisé pour les auteurs et les victimes d'agressions et d'abus sexuels.
Dr Meignant
Les agressions sexuelles par personne ayant un rang d'autorité sont graves. Mais quand la personne en cause est un psychothérapeute la position d'autorité est encore plus grande puisque en outre il dispose des instruments de connaissance psychique du patient. Donc cela devient très grave.
Dr Formet
Inceste et structure de Gilles Formet. L'inceste est un signe. Un patient a décrit ses "gestes paternels incontrôlés". Après la prison il devint assez autocritique et déprimé. Un autre s'accuse excessivement pour aller en prison et permet ainsi un accès symbolique par le bais de la coupure.
Dr Tordjeman
Dr Gilbert Tordjman. Désir, sexualité et agressivité. La thèse est celle-ci: l'agressivité nécessaire d'une part et d'autre part l'inhibition de cette composante. Nous connaissons mieux les localisations cérébrales hippocampiques de l'inhibition de l'agressivité. Les activations cérébrales des émotions agressives et sexuelles apparaissent au PET dans ces localisations cérébrales.
Dr Gellman
L'un de nos collègues a présenté la cassette de l'examen clinique d'un pédophile. Cette cassette avait été réalisée avec l'aide clinique d'éducatrices spécialisées du Ministère de la Justice. Cet homme multi-récidiviste n'éprouvait aucun remords: bien au contraire développait-il toute une argumentation positive. Il disait: "Je ne suis pas pédophile mais je suis pédéraste"!
Janvier 1999
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Diptyque Masque EPHEMERIDES 3 Dîner-débat du 23 juin 1999
Dîner-débat de juin 99
L'AMIF Association des Médecins Israélites de France, a organisé un dîner-débat le mercredi 23 Juin 1999 dans les salons du King David Club à la Maison France Israël, 64 avenue Marceau 75008 PARIS.
Professeur Marc-Alain WOLF (service de psychiatrie, hôpital DOUGLAS, CANADA).
Une première partie médicale: Prise en charge des patients schizophrènes. L'expérience Canadienne, l'apport de l'olanzapine (Zyprexa)
Echanges sur les différentes modalités de prise en charge des patients atteints de maladie mentale au Canada et en France ainsi que sur les différentes modalités d'exercices de la psychiatrie au niveau de ces deux pays.
Docteur Myriam BOUHASSIRA (LILLY FRANCE): l'olanzapine
Professeur Marc-Alain WOLF (service de psychiatrie, hôpital DOUGLAS, CANADA).
La seconde partie culturelle, animée par Monsieur le Professeur Marc-Alain WOLF, sur mysticisme et psychiatrie. Une séance de dédicace de son dernier ouvrage: "Quand le mysticisme mène à la folie: essai sur la mystique juive, Sabbataï Zevi et le rabbi de KOTSK", sera organisée après la discussion.
La réunion fut d'une très grande qualité. Elle était donc consacrée à la psychiatrie canadienne, à l'olanzapine dont on attend beaucoup et enfin à un sujet peu banal, les rapports entre la pathologie et la mystique juive, à propos de deux figures mystérieuses de la mystique juive Zabbataï Tsvi et le Rabbi de Kotsk.
J'ai noté au cours de l'excellente conférence du Pr Marc-Alain Wolf, de Montréal, les 7 moments forts qui suivent:
1)Il n'existe à Montréal que deux revues psychiatriques. Quel contraste par rapport aux 50 revues psychiatriques françaises!
2) On fait grand cas au Québec des "guidelines" tous, bien entendu, basés sur le DSM3-r.
3) La psychiatrie est quasi uniquement hospitalière. Il existe auprès des patients une sorte de magistère des infirmiers et des psychologues que le Pr Marc-Alain Wolf impute à la pénurie des psychiatres. Quant au psychiatre responsable, comme le Dr Wolf, il a une file active de 150 patients.
J'ai fait remarquer, au cours de la discussion, au Pr Marc-Alain Wolf, que ce processus n'était pas forcément lié à la pénurie des psychiatres mais qu'il préfigurait une détestable évolution que nous allons connaître en France.
4) L'hébergement de groupes de patients est l'objet d'une étude attentive.
5) On observe au Canada un large développement des groupes alternatifs, en général de patients prenant en charge l'accueil et le maintien d'autres patients.
6) Les PACT sont des programmes de traitement intensifs organisés sur la base de 1 à 10, soit par exemple 10 thérapeutes pour 100 patients avec la mise au point d'un traitement de durée déterminée. L'idée me paraît assez brillante.
7) Enfin une discussion fort vive s'est élevée, comme d'habitude à propos de deux ou trois concepts Nord-Américains qui déplaisent en France, à savoir les antipsychotiques et les schizophrénies du DSM. Je pense qu'on a tort d'emprunter aux américains ainsi qu'aux laboratoires pharmaceutiques le terme d'antipsychotique. Il s'agit en réalité de neuroleptiques atypiques comme la clozapine, la rispéridone, l'olanzapine, le seroquel et enfin le le sertindole. Quant au concept de schizophrénie dans le DSM3-r il ne correspond qu'imparfaitement aux traditions françaises. Ainsi la bouffée délirante possède un statut substantiel dans la pratique psychiatrique française contrairement aux usages américains. Il semble cependant que les AMM du Zyprexa ne souffrent pas de ces contentieux.
L'exposé des qualités de l'olanzapine effectué par le Docteur Myriam BOUHASSIRA fut excellent. Les laboratoires Lilly prouvent d'ailleurs leur dynamisme auprès de la communauté psychiatrique. Ainsi par exemple soutiennent-ils courageusement le programme internet de Psydoc-france.
Le Pr Marc-Alain Wolf enchaîne avec un exposé savant sur la mystique juive. A ce moment de la réunion je dois dire que notre distingué collègue nous a impressionné. Le public était très attentif.
Est-ce que la mystique peut mener à la folie? La vie de Sabbataï Zevi est mystérieuse. Quant au Rabbi de Kotsk, je ne le connaissais pas du tout. Il est semble-t-il très réputé dans le monde hassidique.
1) Le sabbataïsme
En France nous avons coutume d'écrire son nom Sabbataï Tsvi. Souvenons-nous que le sabbataïsme a failli faire sombrer le judaïsme à la faveur d'une conversion générale à l'Islam. Le Sabbataï est né à Smyrne en 1625 dans l'empire ottoman. Le souvenir de l'expulsion d'Espagne et surtout les massacres commis par les Cosaques de l'Attaman Chmielnicki, en Pologne en 1648, ont joué certainement un grand rôle. Il fut convaincu d'être le Messie. Il s'était très tôt signalé par de graves transgressions des règles religieuses juives. Il commettait des actes étranges comme celles qui consistèrent a célébrer ses noces avec la Thora.
Le Sabbataï fut très tôt parrainé par un maître, un mentor, en réalité un homme d'exception, le rabbi Nathan de Gaza qui outre de très grandes connaissances talmudiques possédait aussi apparemment de réelles dispositions de thérapeute. Le 17 Sivan 5725 (1665) Sabbataï proclama à Gaza qu'il était le Messie. Ce fut dès lors un mouvement de masse! Il disait que la loi devait être transgressée. Les autorités ottomanes ordonnent l'arrestation de Sabbataï. Il choisit de se convertir à l'Islam.
Il manifestait donc de façon cyclique de graves crises d'angoisse. Le conférencier le considère comme un psychotique bipolaire. On pourrait discuter ce diagnostic réducteur. Le conférencier évoque encore le concept de délire ou de folie à deux.
2) Quant au rabbi Mendel de Kotsk, personnage important du mouvement hassidique,quoique il fût demeuré toute sa vie dans l'orthodoxie juive, il manifesta des troubles psychiques graves. Il s'est donné pour mission d'abolir l'idolatrie. Devant l'ensemble des fidèles il prit la responsabilité d'éteindre les lumières du Shabbath. Ses disciples le quittèrent un à un. Il souhaita qu'aucun écrit de lui ne passât à la postérité. Il demanda à son disciple de tout détruire. On cite souvent ses derniers mots sur son lit de mort: "Enfin je vais le voir et le rencontrer à sa place!".
Le Dr Wolf a développé l'étude des rapports entre le délire et certaines formes de mystique juive dans un ouvrage édité récemment.
Quel exposé, quel brio! Je n'ai pas manqué d'en féliciter le conférencier. On a jusqu'à présent beaucoup étudié les délires mystiques chrétiens. Ceux des autres religions du livre doivent être mieux connus. L'avènement de l'an 2.000 ne manquera pas de susciter des vocations exceptionnelles à Jérusalem bien que par ailleurs, nous le savons bien, ce bimillénaire n'ait pas une très grande signification dans le monde juif.
Dr Fineltain LudwigEPHEMERIDES 4
Paris (France)
Le samedi 28 octobre 2000
La FIAC 20000 à ParisLa FIAC
Je n'ai remarqué, depuis le début de l'an 2000, aucun congrès psychiatrique remarquable. Les réunions se succèdent les unes aux autres et certes petits fours, champagne et traiteurs, sans doute les meilleurs de Paris, ne manquent pas; mais rien de nouveau et rien qui vienne nous surprendre.
Une manifestation artistique aurait pu cependant attirer l'attention des psychiatres: la FIAC 2000 à Paris. Cette manifestation culturelle exceptionnelle est devenue incontournable. Nous y sommes allé sans nous douter de la découverte que nous allions y faire. A partir d'un logiciel d'interprétation psychanalytique dénommé "Eliza", un artiste belge, Duyckaerts, a réalisé un merveilleux et stupéfiant DVD qui présente une sorte de petit film, un court-métrage, dont les protagonistes sont l'artiste et son double en plus petit sous les apparences d'une marionnette. Le dialogue est structuré comme une séance de thérapie en même temps que nous assistons à une leçon de dessin, une leçon d'autoportrait. Le thérapeute moniteur est la marionnette elle-même! Cette oeuvre splendide est donc un DVD-ROM tiré à 1000 exemplaires, comme on ferait d'une lithographie ou d'un livre de collection.
En examinant de plus près la plaquette d'Eric Duyckaerts et Jean-Pierre Khazem j'apprends que l'oeuvre est intitulée "The Dummy's Lesson" (plaquette de la Galerie Emmanuel Perrotin). J'apprends encore que les personnages du scénario sont en réalité deux masques sculptés à la ressemblance d'Eric Duyckaerts. Le spectacle obéit aux règles artistiques du ventriloque et de sa marionnette. Mais le fait que ce soit justement la marionnette qui apparaisse comme le thérapeute produit sur le spectateur un effet considérable.