Bulletin de psychiatrie
(parution semestrielle ou annuelle)
Bulletin N°29
   Mise à jour du 30 août 2021

11ème version
Dr Ludwig Fineltain
AIHPS APH-Ch.Srv
Dr Jules Georges Fineltain
Expert Cour d'Appel
France

E-mail: fineltainl@yahoo.fr
Retour à la page de garde

______________________________

Taverne coll.pr.      
Taverne coll.pr.       Brouillet
   La leçon de Charcot

   
   

PREJUDICE SEXUEL ET EXPERTISE

LA PSYCHIATRIE ET LA SEXOLOGIE MÉDICO-LÉGALE

La psychiatrie et la sexologie médico-légales ne se limitent pas aux expertises prescrites dans le cadre d'une procédure pénale. Elles jouent un grand rôle dans les contentieux qui opposent les victimes à d'autres catégories d'institutions comme les compagnies d'assurances et la sécurité sociale.
Cette modification de la nomenclature Dintilhac intéressera les juges, les avocats pénalistes, les criminologues, l'ensemble des médecins mais en particulier les psychiatres et les sexologues, les psychologues cliniciens, les infirmiers, les assistantes sociales mais aussi les étudiants en psychiatrie et en sciences humaines.

INTRODUCTION

Plusieurs tragédies judiciaires depuis 20 ans ont alerté un public averti. Certaines expertises psychiatriques ont-elles aussi participé à des drames humains difficiles à réparer. L'expertise médicale, notamment psychiatrique est une discipline difficile enseignée aux médecins après le doctorat compensant ainsi les quelques bribes autrefois délivrées aux étudiants de 5ème année. Il est maintenant admis que les médecins experts devraient tous acquérir l'un des diplômes officiels d'expertise délivrés par les Facultés de Médecine!
L'expertise psychiatrique connaît depuis les années 1950 un regain d'intérêt qu'atteste le grand nombre de congrès et de publications spécialisées. La psychiatrie légale tente de répondre aux questions soulevées par les rapports altérés ou déviants de l'individu dans son milieu naturel, familial, professionnel, civil ou militaire ou encore devant une instance judiciaire.

QUI DEMANDE UNE EXPERTISE?

L'expertise peut être requise par le juge ou sollicitée par les parties. Le rapport est remis au juge. Les expertises ici considérées sont donc judiciaires. Le tribunal dans certains cas requiert un collège d'experts.
Un médecin expert est seulement un auxiliaire de justice occasionnel. Il doit bien entendu résister au désir de dire le droit! Mais le juge doit y songer! Au cours de l'affaire d'Outreau le juge avait en somme concédé son siège aux experts. Au cours de l'instruction un juge peut solliciter une spécialité complémentaire pour clarifier le débat. C'est le rôle du sapiteur (Code de procédure civile, article 278). Ce terme ancien issu du provençal sapitour retrouve aujourd'hui un usage vivant. Le sapiteur n'est pas un expert associé et il n'est pas non plus conjointement responsable de l'expertise. L'expert judiciaire demeure le principal responsable du rapport d'expertise.
L'expertise est composée d'un pré-rapport encore appelé document de synthèse qui est déjà depuis longtemps en usage dans les expertises commerciales, comptables, financières et celles du bâtiment et qui est donc désormais entré dans les murs. Il permet plus aisément aux parties d'adresser des remarques à l'expert. Les Dires des parties sont un moment important de l'expertise. "Les Dires" garantissent le principe du contradictoire. Ils figurent dans le rapport et l'expert est tenu de les prendre en compte (Code de Procédure Civile, article 276).

L'EXPERTISE EST-ELLE SCIENTIFIQUE?

La méthode des expertises est souvent critiquée. Michel Foucault dans son cours au Collège de France en 1974 règle des comptes avec l'expertise psychiatrique. Il montre comment la lecture des extraits d'expertise psychiatrique déclenche des rires. Et le philosophe questionne la valeur scientifique de cette procédure. Foucault nous propose en particulier une lecture historique critique du célèbre dossier Pierre Rivière. Il constate une limite épistémologique effective c'est-à-dire celle des diagnostics indiscutables et des pronostics fiables. L'expertise pour Foucault est une sorte de cheval de Troie du pouvoir de normalisation. L'expertise psychiatrique légale serait une pièce essentielle d'un grand processus historique de transformation du pouvoir de punir grignoté par un pouvoir de gestion des déviances. Que signifie le pouvoir de normalisation? Le psychiatre s'adresse essentiellement au juge pour l'aider à punir. La psychiatrie est incapable de coder cette causalité obscure sous la forme d'une étiologie rigoureuse. On passe ainsi d'une morale du pouvoir de la loi au pouvoir de la norme. La critique de Foucault me parait tout à fait hors du temps. La psychiatrie possède assurément un statut épistémologique original qui est différent de la médecine interne. Foucault insiste sur l'incapacité d'établir un diagnostic indiscutable et de faire des pronostics fiables. Quelle naïveté! Les diagnostics sont certainement l'un des piliers de la médecine. Si en médecine la base anatomo-physiologique est l'alpha et l'oméga du diagnostic cela n'est pas du tout vrai en psychiatrie. Mais le corpus sémiologique et nosologique en psychiatrie est considérable. Il a pris de nouvelles formes depuis les classifications statistiques américaines. Mais bien entendu il n'y a pas de substratum physio-pathologique. Cela ne constitue pas un argument négatif.
Doit-on considérer comme Foucault que l'expertise possède un statut bâtard? L'expertise n'est ni un discours judiciaire ni non plus un discours médical. L'expertise est une procédure médicolégale.
Autre question: pourquoi rit-on? Il existe une dimension émotionnelle du discours de l'expert. Je me souviens du séminaire du Louvre en 2001 et d'un éclat de rire collectif provoqué par un discours psychiatrique. Un grand laboratoire présentait dans le musée du Louvre un nouvel antidépresseur. Une centaine de psychiatres étaient réunis avant de bénéficier d'une visite guidée dans le musée. Au cours de l'exposé un collègue, un psychiatre connu qui en outre avait acquis une solide formation en sexologie, a posé la question suivante: "Est ce que vous avez étudié le retentissement de votre psychotrope sur l'érection masculine?" Et alors un éclat de rire collectif est né dans cette assemblée de psychiatres. Le sens du rire et du grotesque est très compréhensible: la gêne! Mais en même temps se forge une sorte de mésestime pour l'expertise clinique des médicaments.
L'histoire de la norme mentale est saisie comme une vaste archéologie de la psychiatrie. Cette approche historique distanciée produit des pirouettes conceptuelles. Ainsi Michel Foucault comme tant d'autres nous dit quelque chose de la gêne qu'il éprouve face aux troubles mentaux!

PLAIDOYER POUR L'EXPERTISE

La plupart des experts psychiatres auprès des tribunaux sont recrutés parmi les meilleurs spécialistes et notamment ceux qui ont accumulé une riche expérience clinique au fil des années.
Il est vain de faire un procès en scientificité à qui ne s'en prévaut pas. La psychiatrie assurément comme l'ensemble de la médecine d'ailleurs n'a pas la prétention d'être une science. La médecine est une discipline pragmatique étayées par les acquis des sciences connexes, en chimie, en physique, en biologie, en physiologie et en pharmacologie. La médecine donc ne revendique pas le statut de science.
Il existe de nombreuses formes d'expertise depuis l'expertise de recours jusqu'à l'expertise pénale. Parmi celles-ci la réparation juridique des dommages occupe une place considérable.
Quant à l'expertise des préjudices sexuels, loin d'en sourire, l'expert prend au sérieux la souffrance des victimes. Voici pourquoi nous donnons de la valeur à cette étude sur les expertises des séquelles imputables aux agressions sexuelles.

LES ACQUIS DU PROTOCOLE DINTILHAC

L'autonomie du préjudice sexuel a été précisée dans les années 90 à la suite de plusieurs arrêts quant aux dommages non encore réparés (Cour de cassation, Chambre criminelle, du 18.11.1992, N°91-86.672; Cour de Cassation, Chambre civile 2 le 06.01.1993 N°91-15.391 et le 05.01.1994 N°92-12.185).
Le Protocole Dintilhac, dans le même esprit, distingue trois types de préjudices de nature sexuelle:
-Le préjudice morphologique qui est lié à l'atteinte aux organes sexuels primaires et secondaires résultant du dommage subi;
-Le préjudice lié à l'acte sexuel lui-même qui repose sur la perte du plaisir lié à l'accomplissement de l'acte sexuel (perte de l'envie ou de la libido, perte de la capacité physique de réaliser l'acte, perte de la capacité à accéder au plaisir);
-Le préjudice lié à une impossibilité ou une difficulté à procréer (ce préjudice pouvant notamment chez la femme se traduire sous diverses formes comme le préjudice obstétrical, etc.)

LA MODIFICATION DU PROTOCOLE DINTILHAC

Trois raisons principales plaident en faveur d'une modification du Protocole Dintilhac.
1)Le caractère quelque peu désuet de la sémiologie et de la nosologie invoquées dans ces chapitres. Les spécialistes ne parlent plus guère de "troubles de la libido" ni non plus de "frigidité", terminologie qui appartient plus volontiers aux écrivains qu'aux médecins. Quant au préjudice obstétrical, il ne doit pas être confondu avec le préjudice sexologique.
2)L'imprécision sémiologique aboutit à un flou juridique.
3)La difficulté de fixer les indemnisations des victimes. On peut parler à ce sujet de "désastre indemnitaire" en particulier à l'occasion des viols et de l'ensemble des agressions sexuelles.
Nous proposons un protocole renouvelé. Ces préjudices complexes requièrent des experts spécialisés dans les dommages sexuels. Les experts le plus souvent sollicités par les tribunaux sont des psychiatres, des sexologues, des gynécologues et des psychologues cliniciens.

LE NOUVEAU CHAPITRE DES PREJUDICES
SEMIOLOGIE DES PREJUDICES SEXUELS

L'ANATOMIQUE, LE SEXOLOGIQUE ET LE PSYCHOSEXUEL
Distinguons les préjudices sexuels des préjudices sexologiques et des préjudices psychosexuels. Il est utile de distinguer ces trois termes. Les préjudices spécifiquement sexologiques ont acquis des définitions pertinentes depuis les travaux des sexologues aux Etats-Unis en 1970 et en France à partir de 1973 (Société Française de Sexologie Clinique).
1)Les préjudices sexuels proprement dits comprennent les atteintes anatomo-pathologiques sexuelles: déchirures vulvaires et vaginales, hémorragies, avortement spontané et maladies sexuellement transmissibles.
2)Les préjudices sexologiques contrecarrent ou compromettent les capacités de jouissance sexuelle.
3)Les préjudices psychosexuels concernent les troubles de l'équilibre psychique de la victime imputables aux agressions sexuelles.

PLAN RESUME

La présentation brève du chapitre se fait donc ainsi
I. Préjudices sexuels anatomo-pathologiques.
II. Préjudices sexologiques
III. Préjudices psychosexuels
IV. Des cas d'aggravation exceptionnelle
V. Des conditions restrictives
VI. Des retentissements indirects

LA FEMME

Ce chapitre princeps concerne les femmes qui sont les plus fréquentes victimes d'agressions sexuelles.

I. PRÉJUDICES ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES ET ANATOMO-PATHOLOGIQUES

Les préjudices médico-chirurgicaux de nature sexuelle:
a)Le préjudice morphologique et fonctionnels qui est lié aux atteintes ostéoarticulaires et dermatologiques et à l'atteinte des organes sexuels primaires et secondaires résultant du dommage subi.
b)Le préjudice lié à une impossibilité ou une difficulté de procréer.
Ce sont donc les préjudices qui comprennent les atteintes anatomiques et anatomo-pathologiques sexuelles comme les déchirures vulvaires et vaginales, les hémorragies, l'avortement spontané et les maladies sexuellement transmissibles.

II. LES PRÉJUDICES SEXOLOGIQUES

Ils ont été traditionnellement invoqués dans des termes désuets: troubles de la libido ou frigidité. Il convient de mieux définir les troubles sexologiques. Il convient également de définir rigoureusement les critères d'imputabilité des troubles à l'agression initiale. L'évaluation des séquelles requiert une compétence sexologique qui est le fait de médecins spécialistes ayant acquis une formation en sexologie clinique. L'évaluation des séquelles requiert donc assez souvent un sapiteur.
L'expert doit attester un préjudice sexuel. La seule bonne foi de la victime ne suffit pas à faire valoir des droits. La comparaison de l'état actuel avec le statut antérieur est primordiale. En cas de nécessité on n'évoquera ni une prédisposition ni des antécédents ni surtout un état antérieur mais plus volontiers une structure psychique ou un statut antérieur.
Distinguons:
a)L'anaphrodisie ou perte de désir ou perte d'envie sexuelle.
b)L'anhédonie ou perte du plaisir sexuel au sens large à la faveur des préliminaires et au cours de l'acte sexuel.
c)La raréfaction ou l'absence de relations sexuelles du fait du désintérêt, de la peur ou de l'angoisse.
d)Les dyspareunies, le vaginisme et la sècheresse vaginale intempestive. Il faut tenir compte des étiologies mixtes de ces troubles particuliers.
e)La prise en compte et l'imputabilité de l'anorgasmie devrait être toujours très prudente.

III. LES PRÉJUDICES PSYCHOSEXUELS

Ils constituent un ensemble disparate. Il faut en évaluer le retentissement sur la qualité de vie de la victime.
1)DU POINT DE VUE DE LA PSYCHOLOGIE CLINIQUE
a)Un sentiment d'incomplétude, un manque à satisfaire les besoins pulsionnels et existentiels essentiels au cours de la vie. Ce sont plus précisément des phénomènes de dépersonnalisation, des phobies des contacts sociaux, de la peur de l'approche des hommes et des conduites de retrait physique.
b)Un besoin obsédant de fuir le domicile, de changer de lieu de résidence, de changer de travail.
2)LES SEQUELLES PSYCHIATRIQUES PROPREMENT DITES
GROUPE - Troubles dits physiologiques - Taux de DFP ou d'IPP
GROUPE 1: Troubles légers 0 à 5%
Critères: Les symptômes sont peu gênants et peu handicapants (anxiété intermittente nervosisme, irritabilité.
Angoisse flottante intermittente; irritabilité simple; troubles peu marqués du sommeil, irritabilité émotionnelle simple.
GROUPE 2: Troubles modérés 5 à 15%
Critères: Les symptômes d'ordre névrotique sont gênants mais ils restent peu handicapants: anxiété, idées dépressives, troubles du sommeil.
Névrose peu invalidante permettant une vie affective correcte, une insertion professionnelle normale, une insertion sociale satisfaisante. La plupart des névroses simples entrent dans ce groupe. - Personnalités pathologiques bien insérées dans leur milieu. - Déficience intellectuelle mineure à type de troubles non massifs de l'attention, de la mémoire, de la concentration (ex. séquelles mineures de traumatisme crânien).
GROUPE 3: Troubles moyens 15 à 30%
Critères: Les symptômes d'ordre névrotique sont marqués et handicapants (angoisse, dépression, phobies, obsessions...:); mais il n'y a pas de trouble du cours de la pensée ni d'altération du raisonnement.
-Névrose comportant des symptômes et une souffrance marqués, permettant néanmoins une insertion sociale et professionnelle correcte.
-Déséquilibres psychiques autorisant, en dépit de l'inconfort créé par les symptômes et de l'instabilité, une insertion affective, sociale ou professionnelle.
GROUPE 4: Troubles importants 30 à 60%
Critères: Les troubles et les symptômes sont très nets d'ordre névrotique ou même psychotique: dépression au long cours, anxiété majeure, phobies très contraignantes, obsessions, instabilité importante. Il peut y avoir des productions délirantes, mais qui n'envahissent pas le champ de la conscience et laissent une capacité d'analyse et un raisonnement corrects. Les relations avec le réel restent satisfaisantes ou relativement satisfaisantes.
-Névroses sévères d'angoisse hystérique, obsessionnelle, phobique
-Psychoses (schizophrénie, manie, mélancolie...:)
GROUPE 5: Troubles importants plus de 60%
Critères: Les symptômes sont majeurs: idées délirantes; dépression chronique sévère avec apragmatisme: troubles massifs du jugement, de la mémoire et du raisonnement.
-États névrotiques (névroses d'angoisse hystérique, phobique, obsessionnelle) très sévères avec apragmatisme, ralentissement de l'idéation, résistance à la thérapeutique, désintérêt global, fatigabilité physique et intellectuelle considérable
-Psychoses hallucinatoires chroniques
-Schizophrénies graves, désinsérant le patient du réel, le rendant inapte à toute activité professionnelle.
-Déficiences intellectuelles majeures acquises (démences).

IV. CAS D'EXCEPTION OU CAS PARTICULIERS D'AGGRAVATION

Des circonstances particulières de l'agression sexuelle peuvent être à l'origine d'une aggravation du préjudice.
a)Une situation particulièrement humiliante susceptible de mettre en cause la dignité et le sens de l'honneur de la victime (à définir)
b)Une agression sexuelle ayant suscité des réaction psychophysiologiques contraires à la dignité de la personne (à définir: par exemple excitation sexuelle involontaire à l'occasion de l'agression sexuelle).

V. DES CONDITIONS RESTRICTIVES DE L'ÉVALUATION

L'évaluation des troubles requiert que la victime ait loyalement sollicité une assistance thérapeutique pertinente. Cependant la carence de soins pourrait être justifiée par l'intensité de l'angoisse. On évaluera en outre la difficulté d'effectuer une démarche de soin en tenant compte de l'offre thérapeutique régionale. Une victime ne saurait être tenue pour responsable d'un désert médical.

VI. LES PRÉJUDICES LATÉRAUX OU RETENTISSEMENTS INDIRECTS OU DOMMAGES ABSTRAITS

a)La modification du comportement du conjoint, les séparations.
b)La perturbation des relations avec les enfants qui ont eu connaissance des actes.
c)La modification du comportement de la famille: les parents parfois imputent la faute à la victime

CHAPITRE COMPLEMENTAIRE
L'HOMME

1)Les préjudices anatomo-physiologiques et anatomo-pathologiques.
Ce sont essentiellement les blessures et les infections sexuellement transmises (hépatite B, verrues génitales ou condylomes ou papillomavirus humain ou VPH, herpès génital, chlamydiase (chlamydia trachomatis y compris la lymphogranulomatose vénérienne ou LGV), blennorragie ou gonorrhée, syphilis, immunodéficience humaine ou VIH.
2)Le psychotraumatisme emprunte des couleurs particulières
Des troubles du sommeil, des sentiments douloureux, de la colère, un grand désarroi, des affects dépressifs et des pulsions suicidaires.
3)Les troubles sexologiques.
Les troubles du désir sont complexes
Les troubles de l'érection
L'éjaculation précoce. L'imputabilité est difficile à évaluer. Elle doit être prudente.
L'éjaculation douloureuse et les malaises vagaux per-éjaculatoires ou post-éjaculatoires. C'est un phénomène rare et d'étiologie incertaine.
L'anéjaculation requiert un traitement sexologique.

L'ENFANCE VICTIME D'AGRESSION SEXUELLE

Les séquelles ultérieures dans la vie d'adulte constituent un monde très particulier qui sort du cadre de cette étude. Les séquelles imputables au passé de victime d'agressions sexuelles sont multiples et difficiles à repérer.
On recherche:
1)Des troubles de l'identité sexuelle. Par exemple une multiplication des rapports sexuels -la propension chez l'homme aux collections de femmes au travers des sites de rencontre sous-tendue par un besoin de maîtriser une peur de l'homosexualité.
2)Un dysfonctionnement sexuel: une absence de désir, des obsessions sexuelles envahissantes, des érections douloureuses, une perte inopinée de l'érection, l'éjaculation précoce.
3)Une peur de la relation intime qui se traduit par une peur intense de s'engager.
4)Toxicomanie et alcoolisme.
5)Automutilation et pulsions agressives.
6)Les réminiscences, l'anxiété et les cauchemars.
7)Des crises d'angoisse et des épisodes de dépersonnalisation déréalisation.
8)Névrose de caractère: des colères immotivées.
9)Sentiment de honte et de culpabilité.
10)Des symptômes physiques. Les pathologies psychosomatiques traduisent le malaise existentiel: les céphalées, les sensations d'étouffement, les nausées, des troubles visuels divers (diplopie et dyschromatopsie provisoires) et des douleurs génitales essentielles.
Le Préjudice Sexuel est complété par un Préjudice d'Établissement. La réparation juridique du dommage doit tenir compte de l'impossibilité pour la victime d'avoir un projet de vie familiale normale.

CONCLUSION

   Dans un état de droit comme le nôtre la réparation juridique des dommages demeure une exigence capitale.
   Les expertises médicales et les expertises psychiatriques sont devenues un symbole de la modernité sanitaire. Mais l'expert est sans cesse confronté à la problématique de la norme. Les normes mentales et sexuelles sont une histoire sans fin. Dans le cas particulier des séquelles sexologiques, les décrire et proposer des taux sont des tâches délicates puisque les outils paracliniques font défaut. In fine l'utilisation des barèmes médico-légaux démontre et impose des révisions permanentes. Et il s'agit à l'évidence de l'affaire des médecins.
   Mais entre-temps une décision d'indemnisation doit être prise par un régleur ou un par un juge avec ce que lui apporte, s'il veut bien l'utiliser, l'expert. C'est pourquoi l'expert se doit d'examiner, de conclure et d'évaluer.
   

Ludwig FINELTAIN
   

   Psychiatrist and Psychoanalyst
   PARIS (FRANCE)