Nous pouvons revoir avec un certain bonheur la pensée de Ricoeur dans un livre assez ancien intitulé Paul Ricoeur L'Herméneutique à l'Ecole de la Phénoménologie dans la collection de Philosophie de l'Institut Catholique de Paris, édition Beauchesne 1995.
    H.J. Görtz décrit le concept d'identité narrative, entre mêmeté et ipséité: l'identité éthique requiert une personne comptable de ses actes. Cette réflexion doit éclairer l'éthique médicale. Ricoeur repère le projet global d'une existence dans cette chose qu'il nomme "L'unité narrative d'une vie".
    Ricoeur aborde une fois n'est pas coutume sa lecture des grands textes religieux. Il nous expose ses convictions en quelques formules merveilleuses. Il repère dans l'héritage des religions du livre, essentiellement dans les sources du judéo-christianisme, un cercle de la parole vive et de la trace scripturaire. Il nomme aussi ce processus comme le cercle herméneutique de la parole et de l'écriture. Ce cercle vertueux répond au long dialogue entre Jérusalem et Athènes dont nous sommes les héritiers. "L'écriture croît avec ceux qui la lisent" nous dit Ricoeur. Un lecteur agnostique comme moi-même ne peut s'empêcher d'être sensible à un discours aussi émouvant.
    Hans Ineiden, dans "Psychanalyse et idéologie" nous dit que la subversion psychanalytique du discours philosophique requiert le retournement de la flèche. Si le philosophe est un être candide qui s'éveille le matin en bonnet de nuit alors pourrait-il poser la même question à l'analyste.
   
   

    Helsinki
    J'ai déjà décrit dans ce "Bulletin" le merveilleux séminaire franco-finlandais d'Helsinki sur les rapports entre la santé mentale et internet. Les Pays Nordiques ont dans ce domaine 10 à 15 ans d'avance sur nous!
   
    Les Journées de l'Evolution Psychiatrique.
    Je pressens le grand intérêt du prochain congrès de l'Evolution Psychiatrique. Cette vénérable société -j'en suis un membre titulaire très peu actif- demeure très certainement le lieu de réunion de la fine fleur des psychiatres français. La réunion sera un bon crû quand on examine les projets, l'exposé des principes et les conférenciers, à Paris, ces jours-ci, les 18 et 19 octobre 2003. L'Évolution Psychiatrique organise des Journées sur "Psychanalyse, Psychiatrie: objets perdus, objets présents".
   
    Les Etats Généraux
    De ces Etats Généraux de la Psychiatrie en 2003 je dirai quelques mots seulement puisqu'au fond il n'y fut nullement question de psychiatrie. Je veux seulement souligner les dérapages verbaux, l'animosité vaine et les erreurs d'évaluation. Et ego in juventute. Ainsi par exemple nous dit-on qu'il manque des psychiatres. Sans doute en manque-t-il dans le secteur psychiatrique pour des raisons de budget. Mais ils sont en France, toutes orientations confondues, en très grand nombre et j'ai la joie d'annoncer que notre pays possède certainement le plus grand nombre de psychiatres à proportion de la population par rapport à l'ensemble des pays avancés du monde! Quand au nombre des psychologues cliniciens il est considérable. Il est probable à l'heure où je parle que la plupart des psychothérapies dans le secteur psychiatrique sont assurées par les psychologues cliniciens. Rappelons quelques chiffres. Il y avait en France en 1997 13.000 psychiatres et 16.000 psychologues cliniciens suivant les uns 36.000 suivant les autres c'est à dire le premier rang dans le monde!
    A propos des textes: le pire y côtoyait le meilleur. Certains psychiatres ne s'expriment que par le biais d'une langue de bois qui leur fait entrevoir la psychiatrie au travers d'une phraséologie syndicale ou idéologique -ils mythifient des outils thérapeutiques qui furent seulement des moments dans l'évolution de la psychiatrie-. D'autres, la minorité éclairée, s'appuient sur des conceptions scientifiques humbles et modestes. Ils paraissent parfois s'exprimer le dos au mur devant les vociférations des publics enflammés. Voyons d'abord le pire. Il s'agit essentiellement de démontrer les merveilles du passé et la misère des temps présents. Les contenus sont donc dictés par une sorte d'idéologie du passéisme.
    Les Drs Garret-Gloanec & Gloanec, Psychiatres des Hôpitaux à Nantes, tentent de retracer l'histoire de la pédopsychiatrie en France. Que nous disent-ils? La création de nombreux hôpitaux de jour et de consultations médico-psychologiques (C.M.P.) avec des équipes pluriprofessionnelles sous la responsabilité d'un psychiatre chef de secteur etc. Les mêmes auteurs d'ajouter: "La chance pour ces secteurs furent leur création au moment de la mise en place des hôpitaux de jour couplée à un formidable bouillonnement de la clinique, des connaissances, des études compréhensives (plus qu'épidémiologiques qui sont apparues dans les années 80). La pratique est confrontée à la théorie et la clinique aux hypothèses. Des efforts de mise en sens et de clarification ont permis l'élaboration d'une classification alors qu'aucune industrie pharmaceutique n'était présente pour sponsoriser ceux-ci. La Classification Française des Troubles Mentaux des Enfants et Adolescents (CFTMEA) a posé, dans les années 80, l'état des connaissances en pédopsychiatrie en France. On y retrouve la large place faite à l'autisme, aux troubles du langage, à l'hyperactivité mais aussi une vue dynamique des déficiences. Enfin et surtout le fondement de cette classification était de ne pas enfermer les enfants dans une vue statique de leurs troubles etc."
    La CFTEMA est la classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent. La nouvelle version de la CFTMEA a été coordonnée par Roger Misès. Depuis 1987 la CFTMEA constitue un outil assez souvent employé par les psychiatres en particulier dans les expertises de la Sécurité Sociale. La CFTMEA, fait important, essaie d'établir des correspondances avec la Classification internationale des maladies (CIM 10).
    La pédopsychiatrie des CMP était à la psychiatrie d'enfant ce que furent les dispensaires de dépistage et les sanas de 1946 face aux menaces de la pandémie tuberculeuse. Une psychiatrie de dépistage: ils furent en outre créés dans la précipitation. Souvent les médecins chefs de ces services, entre 1967 et 1975, n'avaient reçu aucune formation dans cette spécialité. L'idéal eût été d'ajouter à une bonne formation de médecine générale celle de la psychiatrie d'adulte et une sorte d'équivalent du DESS de Psychologie de l'Enfance et de l'Adolescence ainsi qu'un cursus analytique authentique! Les qualifications en psychiatrie infanto-juvénile furent créés en France beaucoup plus tard. La validation des diplômes a commencé autour des années 1998-2000. Ce sont en réalité des structures issues du monde associatif comme par exemple les CMPP (Centres Médico-psychologiques et Pédagogiques) qui ont assez rapidement assumé la responsabilité de la majorité absolue des consultations d'enfant avec un personnel formé aux différentes spécialités de l'enfance perturbée. Ainsi par exemple il existait très peu de psychanalystes expérimentés exerçant dans le secteur psychiatrique alors qu'ils furent, dès leur création, extrêmement nombreux dans les consultations des CMPP.
    La pédopsychiatrie en réalité existe dans le monde depuis l'avant-guerre. En France bien avant les CFTMEA nous disposions d'une nosologie rudimentaire. Je voudrais absolument insister sur ce point fondamental. L'état d'une discipline se mesure à l'aune des efforts de synthèse que sont les manuels dont les suivants sont bien connus: Léon Michaux Psychiatrie infantile en 1950 qui avait bénéficié de la collaboration de Duché et surtout de Koupernik; le petit livre de Duché Précis de Psychiatrie de l'Enfant en 1971 et enfin le remarquable livre de Julian de Ajuriaguerra Manuel de Psychiatrie de l'enfant en 1970. D'autre part les études "compréhensives" ne peuvent absolument pas se priver d'épidémiologie. Cette position antiscientifique est tout à fait curieuse. Elle est très répandue en France: chacun se plaît à vouer aux gémonies les DSM, les études épidémiologiques et tout ce qui possède une allure "scientifique". N'importe quel psychiatre rédigeant un protocole d'expertise constate qu'il est éthiquement impossible de s'enfermer dans la seule classification CFTMEA! Avant les classifications internationales régnait une sorte de psychiatrie intuitive délétère. Ainsi appelait-on du même nom, autisme infantile, en Angleterre et en France, des choses très différentes. On en mesurait les conséquences funestes dans des travaux comparatifs. Je me souviens de quelques articles en 1970 exposant de fabuleux pourcentages de guérison des autismes infantiles en Grande-Bretagne au regard des 5% en France! Ici même les diagnostics ne recouvraient pas les mêmes phénomènes dans les divers départements de l'hexagone. C'était le règne de petits roitelets d'institutions microscopiques. Bref c'était le Moyen-Age!
    Voyons maintenant le meilleur: deux exposés l'un du Dr Vasseur et l'autre du Dr Jean-Louis Place.
    Le Dr Vasseur retrace devant le public l'histoire de la psychiatrie française et en particulier nous rappelle-t-il l'époque très faste de Henri Ey, esprit brillant, dont j'aimais la fréquentation comme la plupart de nos collègues des années 70. Le Cercle d'Etudes Psychiatriques à Sainte-Anne est encore dans toutes les mémoires.
    Quant au Dr Jean-Louis Place, psychiatre à la Clinique de Chailles "La Chesnaie", il nous livre un exposé sur un mode inspiré et même haletant intitulé La santé ment à la psychiatrie. Ses réflexions sur l'état de la psychiatrie en France m'ont paru tout à la fois pertinentes et roboratives.
    Voici ce que dit notre collègue:
    "-La Santé Mentale s'est substituée à la Psychiatrie dans le discours des décideurs. Nombreux sont les praticiens de terrain, médecins et paramédicaux en contact permanent avec les malades qui ressentent confusément des stratégies de désappropriation, de disqualification et des effets d'autocensure dans cette opération discursive.
    -Cette ambiguïté, sur le fondement de la souffrance psychique, se redouble d'un processus métonymique, bien connu dans notre discipline de confusion entre la cause, ou l'objet, et sa réponse qui aboutit à substituer véritablement au mot "psychiatrie" l'expression "santé mentale", de la même façon que nous entendons assez souvent des malades dire qu'ils ont fait de la psychiatrie plutôt que de dire qu'ils ont été malades, et que nous repérons de plus en plus le terme "professionnel de santé" comme ersatz de celui de soignants, dans une vaste entreprise de vulgarisation des objets de la médecine.
    -Grâce à la vaste catégorie des professionnels de santé et aux amateurs éclairés, la santé mentale appartient à tout le monde. Mais accéder plus ou poins vite à une vulgarisation du corpus psychiatrique, manier les termes de schizophrénie, dépression et inter-subjectivité avec la foi et l'intensité des bons sentiments, de la morale et de la chose citoyenne ne peut remplacer la formation et l'expérience au contact des maladies mentales d'un soignant en psychiatrie.
    -Des professionnels de santé élaborent aujourd'hui l'organisation des soins en psychiatrie en n'ayant jamais vu un malade.
    -La France n'a pas à renier en quelques décennies tout ce qu'elle a pu apporter .. le développement, qui aurait du encore rester longtemps la preuve de ses capacités d'innovation et la marque de sa singularité; je veux parler du secteur.
    Là où nous dépensons sans compter pour assurer de confortables bénéfices aux laboratoires en majorité étrangers, pourvoyeurs d'antidépresseurs et de neuroleptiques de nouvelle génération à des prix de plus en plus élevés, nous devrions faire des économies en maintenant, à l'université et dans les centres de formation, des quotas de psychiatres et d'infirmiers insuffisants pour le bon fonctionnement du service public et depuis peu des établissements privés.
    Je pense particulièrement à la pénurie des psychiatres et des infirmiers, aux problèmes de l'hospitalisation en psychiatrie, à la situation d'exclusion des malades mentaux objectivable dans la réalité et singulièrement absente dans les discours officiels sur la prévention en santé mentale.
    Le taux des hospitalisations sans consentement rapportée au nombre d'hospitalisation effectuées en psychiatrie générale n'est que de 13%. La part des hospitalisations d'office (HO) est encore plus faible, 8000 en 1997 sur 60 000 . .. Une seule interprétation: l'insuffisance de la loi pour protéger la personne . Entendez: avec la refonte de la loi de 1838 le 27 juin 1990, nous avons augmenté les contraintes administratives et rajouté des sécurités pour éviter les hospitalisations abusives. Cela n'a pas été suffisant. Il faut poursuivre notre effort. .. Ce que nous avons remarqué - mais nous ne sommes certainement pas les seuls - c'est que ce n'étaient pas les droits et la protection des personnes qui étaient atteints depuis que le processus de déshospitalisation s'est radicalisé ces dernières années, mais le droit de la personne d'être soigné avec les moyens qu'un médecin responsable lui a indiqué - en accord dans la majorité des cas avec le patient lui même et avec la famille. Si la façon dont l'Etat traite la question des HDT paraît assez désinvolte, il faut se demander quelle part de responsabilité peuvent avoir les médecins et les soignants qui, dans leur grande ambivalence, semblent avoir définitivement accepté le processus de désinstitutionnalisation."

    Voici enfin un discours pertinent.
    La vulgarisation psychiatrique abuse de la synecdoque: tout est dans tout et réciproquement et toute la psychiatrie serait désormais incluse dans deux ou trois concepts clefs. Nous avons besoin de nouveaux glossaires psychiatriques. Combien de conférences pseudo psychiatriques ne subissons-nous pas consacrées à la dépression ceci et la dépression cela.
    On peut cependant critiquer le texte assez brillant de notre collègue. Ainsi la critique de la démocratisation du savoir psychiatrique me paraît mal venue. Dès lors que des corpus psychiatriques de qualité sont partagés avec le grand public il en résulte de meilleures relations dans les consultations. Beaucoup de patients arrivent chez nous avec des diagnostics élaborés grâce aux revues et surtout grâce à la magie d'internet! J'y vois seulement un progrès de la civilisation!
    Les psychiatres aiment à moquer les fonctionnaires et les administrateurs. Mais la critique systématique est parfaitement poujadiste. Un Parchappe autrefois en 1841 en qualité d'Inspecteur général des asiles d'aliénés et du service sanitaire des prisons ou bien un stagiaire de l'ENA dessinant aujourd'hui un projet pour un service peut fort bien valoir deux psychiatres. Quand nos grands collègues de jadis étaient à la fois psychiatres et médecins directeurs d'hôpitaux les résultats étaient contestables.
    L'auteur reprend cette antienne si familière au consensus mou: la pénurie de soignants en psychiatrie. Il rappelle l'observation du ministère: "Il y a trop de psychiatres en France. Notre pays est parmi les mieux doté en nombre de psychiatres. Il nous faudrait dit-on rester au niveau de la fourchette haute des normes" Et bien, selon moi, le ministère a raison. La pénurie des psychiatres et des infirmiers est patente dans les hôpitaux psychiatriques mais elle n'existe pas dans le pays.
    Quant au discours critique à l'encontre des laboratoires il est totalement irrationnel. Notons à cet égard combien les discours les plus incendiaires proviennent des seuls milieux, les médecins hospitaliers, que les laboratoires chérissent et gratifient de préférence! Notre avenir se construira très légitimement avec les services de recherche et de distribution des laboratoires pharmaceutiques.
    Le rappel utile du Dr Place à propos des taux d'hospitalisation effectuées en psychiatrie générale confirme selon moi l'échec de la loi de 1990. Il est juste à cet égard d'en faire porter le poids de la faute aussi bien à l'Etat qu'à nos collègues.
    Dans tous les cas j'ai trouvé l'exposé du Dr Place tout à fait intéressant. Il met en lumière des faits qu'on n'aime sans doute pas dire. Le public des psychiatres n'aime pas la vérité! Il naît dans ce milieu exalté une censure qui ne dit pas son nom. Nous en sortirons en nommant avec plus de précision les concepts utiles: nous avons aujourd'hui un grand besoin de définition et de glossaire.

    Quelques réflexions complémentaires:
    Autre réflexion: la disparition des lits psychiatriques est la conséquence des demandes insistantes des psychiatres de secteur depuis 30 ans de fermer les hôpitaux au profit de l'extrahospitalier!
    Autre réflexion: la question des "externements"! Beaucoup de collègues déçus sont ceux-là mêmes qui ont réclamé la mort de la loi de 1838 et qui aujourd'hui constatent les insuffisances de la loi de 1990!
    Enfin, last but not least, tous ceux qui se plaignent des DSM et des CIM dans des slogans incantatoires à l'adresse de l'état, à tous ceux là nous voudrions dire que c'est aux psychiatres eux-mêmes de dire quel usage ils veulent faire des classifications et des manuels. Quant à moi je conseille d'ordinaire à mes collègues experts et sapiteurs psychiatres de toujours prendre en compte simultanément les trois grandes classifications, celle de l'INSERM, du DSM et de la CIM qui ont toutes trois un grand intérêt. Ceci n'interdit pas de temps à autre de porter un jugement sévère sur un certain simplisme de l'athéorisme du DSM.

    Quelle est ma conclusion?
    J'aperçois dans tout cela la grande pesanteur des corporatismes et du passéisme. Comment s'y opposer? Le secteur public et les psychiatres libéraux doivent absolument apprendre à dialoguer les uns avec les autres! Ceux qui fréquentent colloques et congrès sont surpris d'observer des regroupements par affinités. Il arrive même qu'une table réunisse les psychiatres du même service dans une sorte de mouvement de repli communautaire. Tout cela est surprenant. On peut espérer que les psychiatres apprécient mieux l'importance de la parole et du dialogue. Ainsi pourraient-ils s'entraider les uns les autres et compenser à la faveur d'apports réciproques les carences dans telle ou telle institution psychiatrique. Je crois me souvenir par exemple que l'Etat de New-York avait demandé aux praticiens de consacrer chaque semaine deux après-midi de leur temps aux services publics.