PSYCHIATRES ET MEDECINS GENERALISTES

LE DIALOGUE ENTRE PSYCHIATRIE ET MÉDECINE GÉNÉRALE¤

RÉSUMÉ

   Intrication conceptuelle
   Médecine générale et psychiatrie
   Collaboration multidisciplinaire
   Les statuts des médecins et des psychiatres
   Temps N°1 des discussions interdisciplinaires
   Temps N°2 des discussions de cas: le réseau
   Temps N°3 des discussions de cas: cas anciens
   Des pathologies intriquées: psychosomatoses et somatopsychoses
   Des pathologie mixtes
   Un syndrome frontalier: la confusion mentale
   Quelques effets indésirables des molécules
   Interactions entre les psychotropes et la pharmacopée
   Les psychotropes et les généralistes
   Comment la psychiatrie saisit le généraliste?
   Les routes du futur
   La leçon de l'épidémie du Covid
   Proposition des psychotropes
   Conclusion

UNE INTRICATION HISTORIQUE ET CONCEPTUELLE

   Un bon psychiatre nourrit une nostalgie de la médecine générale.
   Les troubles psychiques représentent 20% des consultations des médecins généralistes. Les champs de la santé mentale et de la médecine générale constituent une unité indissociable. La coopération est contrecarrée par la réticence des patients, la pesanteur des psychothérapies en secteur libéral et par la difficulté de trouver un centre psychiatrique adapté. Pour compléter le tableau on connaît les problèmes insolubles des Centres Médico-Psychologiques. L'intérêt des généralistes pour la psychiatrie est nécessaire mais il n'est pas suffisant. Qu'apportent les psychiatres aux médecins généralistes? Les principaux thèmes sont la reconnaissance des diagnostics psychiatriques, la pratiques des psychothérapies et la prescription des psychotropes avec leurs indications et leurs limites. Il faut donc conforter la communication entre généralistes et psychiatres. Les communications et les échangent sont enrichies par les réseaux numériques qui renforcent la formation croisée des deux disciplines. L'enjeu consiste à repenser la place de la santé mentale dans une approche globale de la santé. Les contacts directs des réseaux sont plus pertinents que les propositions du Développement Professionnel Continu ou DPC. Déployer une pédagogie assez scolaire convient plus volontiers à l'interne qu'au médecin praticien. Je suis à cet égard assez réservé. Comment étoffer les échanges entre psychiatres et généralistes? Comment contrebalancer les dérives? C'est tout l'intérêt des dispositifs de compensation. Le rôle du numérique est considérable. Les plateformes numériques permettent le partage d'informations médicales entre médecins généralistes et les psychiatres. Elles permettent des échanges de messages, des partages de dossiers cliniques et des outils de téléconsultation. On peut classer les modes de formation permanente en fonction de la pertinence. Au premier rang se situent les réseaux numériques d'échange de cas cliniques entre médecins de toutes les disciplines. En deuxième position seulement les revues spécialisées et les manuels. En troisième position seulement les actions des agences de formation.

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MÉDECINE GENERALE ET PSYCHIATRIE

   Cette réflexion se décline en deux dimensions, tant sur le plan de la réflexion clinique que sur celui de la réflexion théorique. La fréquence des troubles psychiques en médecine générale est considérable. Le dépistage et le suivi des cas psychiatriques sont souvent assurés par les généralistes.
   L'orientation des patients pose problème. Les difficultés d'accès aux centres psychiatriques peuvent s'expliquer. L'affaiblissement du Secteur Psychiatrique est patent. Les délais d'attente et la lente érosion du Secteur Psychiatrique sont remarquables. Les CMP Centres Médico-Psychologiques dépérissent. Ainsi sont compromises beaucoup de stratégies thérapeutiques. Les médecins remarquent combien l'orientation d'un patient vers la psychiatrie reste complexe. On remarque une grande réticence des patients à consulter. Ils rechignent à consulter un psychiatre. Il faut noter la "pesanteur" des psychothérapies en secteur libéral. Mais la préoccupation principale aujourd'hui est celle-ci: manque-t-on réellement de psychiatres?
   Le nouveau monde nous offre la disputation médicale! Les patients contestent volontiers les diagnostics proposés. Ils se présentent chez leurs médecins avec les présupposés de leurs proches mais surtout ils puisent des certitudes sur les réseaux Internet. Intelligence artificielle et psychiatrie: outil ou mirage? Comment les psychiatres intègrent-ils ces évolutions dans leur pratique? Des diagnostics "clefs en mains" sont fournis par l'Intelligence Artificielle. Des bilans les incitent à discuter, contester, corriger ou nier ce que proposent leurs médecins. Le psychiatre est confronté lui aussi à des situations comparables. J'ai reçu une quinzaine de fois des patients porteurs d'un savant bilan issu d'Internet attestant le syndrome borderline ou le TDAH. Ma stratégie est celle-ci: j'accepte les apports numériques comme un complément d'information
   Discutons des dérives et des excès. Je veux dire quelque chose de l'influence considérable du DSM-5. Je veux souligner son approche réductrice et techniciste. Le DSM est certainement une classification commode partagée par l'ensemble de la communauté scientifique. Mais un simple catalogue des troubles n'est pas encore la psychiatrie. Le DSM n'est pas l'alpha et oméga de la psychiatrie. La psychiatrie vivante a besoin de théorisation. Quels sont les risques du DSM? Une pathologisation excessive des comportements. Un deuil douloureux n'est pas une dépression et une crainte d'une dérive populiste n'est pas un syndrome anxieux!

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LA COLLABORATION MULTIDISCIPLINAIRE

   La collaboration multidisciplinaire entre la médecine générale, la médecine interne et la psychiatrie prend différentes formes:
   Les médecins généralistes et les internistes sollicitent un avis psychiatrique par téléconsultation ou via des plateformes sécurisées. La présence simultanée de deux praticiens permet une évaluation conjointe. Mais ce dispositif est utile dans les seuls établissements hospitaliers. Un interniste et un psychiatre peuvent évaluer ensemble un patient présentant une encéphalopathie d'origine inflammatoire avec des troubles psychiatriques aigus, des hallucinations et un délire. Le même dispositif est possible à distance en télé-expertise. Dans d'autres circonstances un généraliste demande l'avis d'un psychiatre pour ajuster le traitement d'un patient atteint de trouble bipolaire et d'une cardiopathie complexe. Une prise en charge sur le long terme doit être coordonnée. Dans le cas d'une polyarthrite rhumatoïde avec des poussées inflammatoires sévères associées à une dépression réactionnelle majeure le généraliste assure la surveillance des traitements immunosuppresseurs et le soutien global du patient tandis que le psychiatre complète la prescription.

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   Les relations entre la psychiatrie et la médecine générale offrent des soins globaux et adaptés aux patients. Il se trouve que les généralistes sont les premiers à détecter des troubles psychiatriques isolés ou bien associés à des pathologies somatiques. Des troubles somatiques peuvent être masquées ou exacerbées par des troubles psychiatriques ou par les effets secondaires des psychotropes.
   Est-ce qu'il existe une psychiatrie spécifique du médecin généraliste? Quelle est donc la psychiatrie du généraliste? Il reçoit surtout des cas de syndromes anxieux, des dépressions et des troubles somatoformes. Le médecin généraliste est souvent en quelque sorte livré à lui-même quand les structures psychiatriques font défaut. L'absence de conseils, de messages et d'orientations psychiatriques est apparue surtout à l'époque de l'épidémie. Pourquoi? En raison d'un confinement généralisé des médecins spécialistes.
   Des questions pratiques se posent légitimement. Le temps de consultation! Les généralistes sont contraints à des consultations assez brèves tandis le psychiatre a besoin de temps.

LES ÉCHANGES ET LES STATUTS

   L'histoire des spécialités est complexe. La neurologie et la psychiatrie connaissaient deux internats distincts. Et surtout existaient-ils des DES-Diplômes d'Études Spécialisées séparés. Avant 1969 la seule spécialité octroyée par l'Ordre des Médecins était la Neuro-Psychiatrie. La division s'est concrétisée entre 1968 et 1972. Certains médecins conservent l'ancien titre de neuropsychiatre -comme votre serviteur-. La séparation a permis une plus grande autonomie de la psychiatrie. Je considère pour ma part que la psychiatrie a des liens plus étroits avec la médecine générale qu'avec la neurologie.
   Il existe une variété de psychiatres avec des statuts plus ou moins formalisés: psychiatrie générale de l'adulte, pédopsychiatrie ou psychiatrie infanto-juvénile, addictologie, psychiatrie médico-légale, psychiatrie de liaison et psychiatrie transculturelle. Quant aux psychothérapeutes de toutes obédiences ils appartiennent aussi bien au monde des psychiatres qu'à celui des psychologues cliniciens.
   Dans le même mouvement de modernisation la médecine générale est devenue une spécialité par l'arrêté du 22 septembre 2004.
   Comment ces deux disciplines se rencontrent-elles? On trouve-t-on des psychiatres? Dans le secteur psychiatrique c'est-à-dire dans les hôpitaux psychiatriques, dans les Centres Médico-Psychologiques et dans les services psychiatriques spécialisés des CHU. La psychiatrie de liaison, dans les services de médecine interne, évalue les troubles psychiatriques associés aux diverses pathologies.
   Chacun connaît les psychiatres libéraux, les psychiatres d'adultes, les psychiatres infanto-juvéniles et les psychothérapeutes. Il est difficile de faire une cartographie du monde foisonnant des psychothérapeutes. Les experts psychiatres enfin répondent à des missions très particulières. La plupart d'entre eux sont des hospitaliers mono-appartenant.

PREMIÈRE DISCUSSION: LES NEGLIGENCES

   Une question se pose. Existe-t-il des lieux de négligence médicale? Personne n'ignore les besoins de formation psychiatrique complémentaire des généralistes. Mais on déplore aussi l'oubli de la médecine générale chez les psychiatres et chez beaucoup d'autres spécialistes d'ailleurs qui s'enferment volontiers dans un univers cloisonné. D'où une question assez souvent évoquée. Est-ce que l'exercice prolongé d'une spécialité restreint le regard clinique? D'une façon générale les spécialités médicales dissipent les souvenirs de médecine générale. C'est également encore plus vrai chez un psychiatre. Je regrette cette situation. On souhaiterait qu'un spécialiste conserve par devers soi une écoute de médecine générale. Un psychiatre sympathique de jadis, le Dr Cyrille Koupernik, insistait beaucoup sur la notion de "double écoute". Écouter le psychisme et le corps permet d'éviter un certain nombre d'erreurs d'orientation. Mais je ne donnerais pas une valeur considérable à cette mise en garde. On dit parfois qu'avant de diagnostiquer une psychose il faut penser à la tumeur cérébrale. D'après moi les principales erreurs sont commises dans l'autre sens. On mésestime souvent la pathologie psychiatrique au contact d'un hypocondriaque.
   Examinons les origines possibles de ces négligences? On imagine trois hypothèses:
   -Soit une formation initiale lacunaire qui induirait des diagnostics fragmentaires.
   -Soit un cloisonnement dans la spécialité. On finit par ne plus voir que ce qu'on traite quotidiennement. Le psychisme occulterait-il le corps? C'est possible. Je nommerais cela "l'idéologie de la psychiatrie pure".
   -Soit une adhésion à des théories spectaculaires. Faisons un sort particulier à un concept bizarre dénommé "le balancement psychosomatique". Cette hypothèse bancale selon laquelle l'incidence des maladies somatiques serait réduite chez le psychotique sous prétexte que l'énergie somatique se déplacerait vers le psychisme. Cette idée est d'un simplisme confondant que rien n'étaye. Je la trouve saugrenue. Je l'ai entendue exposée parfois parmi certains collègues des hôpitaux psychiatriques de Maison-Blanche et de Sainte-Anne. De toutes façons c'est une vision erronée de la psychosomatique.
   Pour conclure: une spécialisation ne devrait pas occulter la médecine générale.

DEUXIÈME DISCUSSION: LE RESEAU

   A.- Un réseau de discussions médicales
   Ce sont des messages de médecins généralistes que je me suis permis d'extraire d'un réseau sympathique en ayant gommé bien entendu toute espèce de référence personnelle ou topographique.
   N°1 Je cherche un document qui me permette de mieux prescrire les AD. Avec le COVID je trouve qu'on en a davantage besoin. Les psychiatres étant tout naturellement débordés comme tout le monde on doit commencer les prescriptions d'Anti-Dépresseurs. Je prescris quasi tout le temps le Seroplex mais je me questionne…. En effet il existe des classes différentes. Je sais qu'il faut prescrire des IRS ou des IRSNa en première intention mais dans cette liste, quelles sont les plus pertinentes …?
   Commentaires du psychiatre.- Il y a une vingtaine d'IRS et d'IRSNa. Le Seroplex ou Citalopram et l'Escitalopram (Seropram) sont des IRS pertinents. On songe à la question de la dose-dépendance et à l'intervalle QT. Les risques sont les torsades de pointes et la grave arythmie ventriculaire. Ils résultent de l'inhibition des canaux potassiques retardant la repolarisation cardiaque. Certains psychotropes sont plus à risque que d'autres:
   1. Antipsychotiques, notamment:
   Risque élevé: halopéridol (IV), dropéridol, pimozide; c'était je crois le motif de la mise à l'encan de la thioridazine qui était souvent prescrit.
   Risque modéré: quétiapine, rispéridone, olanzapine
   Risque faible: aripiprazole, loxapine
   2. Antidépresseurs: Tricycliques: imipramine, amitriptyline. ISRS: citalopram et escitalopram (dose-dépendant). IMAO, peu prescrit: risque moindre
   3. Autres psychotropes
   Lithium: risque dose-dépendant
   Des associations font problème, pro-QT, les macrolides et les fluoroquinolones
   Des facteurs aggravants: hypokaliémie, hypomagnésémie, bradycardie
   N°2 Bonjour, désolée de publier en anonyme mais c'est assez délicat. Nous cherchons l'aide rapide d'un psychiatre pour mon mari, la quarantaine. Il a été diagnostiqué bipolaire de type 2 sur un épisode dépressif avec TS suivi d'un épisode hypomane. Il a été hospitalisé (loin) avec une très bonne prise en charge initiale mais mis sous Quetiapine générique du Xeroquel qui ne régule pas la thymie.
   Commentaires du psychiatre.- Le neuroleptique seul, sans la régulation thymique avec, entre autres le lithium, est donc une stratégie insuffisante.
   N°3 Besoin d'un retour d'expérience. Patiente de 33 ans bipolaire traitée par le Lamotrigine 100mg depuis 10 mois + buspirone 3/jours depuis 6 mois. Bien stabilisée. Elle présente une diminution GB à 2.9 et P.N. à 1.22
   Commentaires du psychiatre.- Beaucoup de psychotropes et d'anti-comitiaux ont des risques d'effets indésirables sur la lignée blanche.
   N°4 C'est la journée des doutes pour moi concernant les prises en charge. Patient de 62 ans suivi dans mon précédent cabinet pour dépression; suivi psy erratique visiblement. Habite chez sa fille actuellement ne supporte pas la solitude et la menace de se suicider dès qu'elle n'est pas présente. Comment se passe une hospitalisation à la demande d'un tiers concrètement? Il faut un certificat du médecin traitant ou pas?
   Commentaires du psychiatre.- Oui il faut, pour commencer, un certificat du médecin traitant. Nous devons donner au collègue un modèle de certificat de placement contraint. Ce certificat connu de tous ne se rédige pas facilement.
   N°5 Je suis à la recherche de l'avis d'un psychiatre pour ma mère. Elle est bipolaire depuis une quinzaine d'année. Elle n'a jamais vraiment voulu du traitement. Elle alterne phases maniaques avec mesures judiciaires, prêts, (en ce moment en divorce avec mon père) et phases dépressives avec mélancolies, hypersomnie, idées suicidaires, crises délirantes.
   Commentaires du psychiatre.- On retarde trop souvent l'ouverture d'une curatelle ou d'une tutelle qui protègeront la patiente contre les profiteurs et les escrocs.
   N°6 Aujourd'hui je reçois pour un motif gynéco une patiente de 20 ans, étudiante en L3. Hospitalisée 4 fois en psychiatrie, un traitement avec quelques neuroleptiques. On ne lui a jamais annoncé de diagnostic, juste troubles du comportement. Elle est très cohérente, calme, posée. On discute pas mal autour d'un probable vaginisme partiel. Je lui dis que j'aimerais bien avoir ses comptes rendus pour la consultation sexo. Elle me dit qu'elle ne peut pas les récupérer, qu'on lui refuse la délivrance du dossier.
   Commentaires du psychiatre.- Je suis partisan de toujours énoncer un diagnostic, le diagnostic le plus vraisemblable, si désagréable soit-il. Quant à la communication du dossier: la loi Kouchner est impérative. Mais beaucoup de sexologues ne sont pas médecins! Et d'ailleurs la communication des dossiers psychiatriques est souvent une source de contentieux.
   N°7 Je suis dans plusieurs services, et là je suis "somaticienne" en psychiatrie. Il y a eu la commission des libertés qui est passée et a fait son retour. Ils ont été clair: aucune contention possible en hospitalisation libre. Je le comprends mais cela me pose question du cadre de la loi en gériatrie. Car tous les patients en gériatrie sont en hospitalisation libre. Et déjà rien que les barrières du lit sont une forme de contention. Qu'a-t-on réellement le droit de faire?
   Commentaires du psychiatre.- La contention est souvent nécessaire. Elle protège notamment le patient. D'autre part selon moi une psychiatrie sans aucune violence n'est pas la psychiatrie.
   N°8 Patient de 36 ans. Vous mettez quoi en première intention dans les troubles anxieux généralisés exacerbés par le COVID en ce moment? A déjà eu de la sertraline mais trouble libido important et trouble digestif.
   Commentaires du psychiatre.- Les psychotropes ont quasiment tous d'éventuels effets indésirables hépatiques, sexuels et hématologiques
   N°9 Je m'interroge quant à la limite des arrêts de travail en psychiatrie libérale. La limite est parfois mince entre le pathologique et juste la facilité de l'évitement. Et surtout les patients finissent par prendre ça pour acquis et quasiment un droit.
   Commentaires du psychiatre.- Je pense que c'est le même problème pour tous les médecins: on les a transformés en représentants agréés de l'État Providence.
   N°10 Conduite à tenir en médecine générale, psychiatrie et médecine du travail. Que d'efforts! Alors qu'il suffirait de dire aux patients "Vous avez essayé de ne plus être déprimé?"
   Commentaires du psychiatre.- J'ai connu un psychiatre qui recevant une patiente perturbée lui a dit: "Vous ne pouvez pas prendre sur vous?". Je crois que les troubles psychiques ne supportent pas le "sens commun".
   N°11 Question administrative parce que je suis une quiche en administration. J'ai un patient du médecin que je remplace qui habite à l'autre bout de la France. il n'a pas changé de médecin traitant. Il appelle car il est hospitalisé en psychiatrie pour crises suicidaires. Il demande un arrêt maladie pour que la mention de l'hôpital psychiatrique n'apparaisse pas et que ça ne porte pas préjudice à son travail. Que faire?
   Commentaires du psychiatre.- L'en-tête du psychiatre est redoutable: elle dit le diagnostic d'emblée. Il m'est arrivé plusieurs fois d'utiliser parmi mes ordonnances celles qui n'ont pas l'en-tête psychiatrique pour délivrer un certificat.
   N°12 Je revois tout à l'heure un jeune de 19 ans m'ayant consulté pour des TOC d'annulation devenus envahissants, pour lesquels il débute un suivi psychothérapique mais le psychologue recommande un suivi médical. Quelle prise en charge pouvez-vous me conseiller? Se décrit maniaque depuis toujours, timide sans franche phobie sociale. Retentissement désormais à l'origine d'une tristesse ces dernières semaines, sans idées noires, jamais de geste auto-agressif.
   Commentaires du psychiatre.- Je trouve qu'une psychothérapie suffit à répondre à l'ensemble de ces troubles. Les psychiatres et les psychologues jouent des rôles complémentaires. Le psychiatre est nécessaire quand il faut une prescription, quand il faut poser un diagnostic de sévérité ou quand il faut hospitaliser. Des TOC généralement ne requièrent pas de psychotropes.
   N°13 Mi-temps thérapeutique? Patiente arrêtée par son psychiatre depuis plusieurs mois, contexte de décompensation psychiatrique liée à une urticaire chronique. Je vais la mettre en mi-temps thérapeutique pour urticaire chronique. Puis-je le faire directement de cette manière? Ou faut-il que je fasse un AT initial avec l'intitulé "urticaire chronique", puis que je passe au mi-temps thérapeutique pour l'urticaire? Merci pour vos lumières
   Commentaires du psychiatre.- L'arrêt de travail serait sans doute mieux accepté par la CPAM si le motif est la "décompensation psychiatrique" plutôt que l'urticaire chronique.
   N°14 Une collègue généraliste nous a décrit un état dépressif réactionnel. "J'ai vu ce matin un homme 50 ans avec une forme de dépression aiguë (désolée mais je ne vois pas d'autre mot, je n'ai jamais vu ça) en pleurs, asthénie, perte d'élan vital, mésestime de soi, dégoût de la vie ("j'suis qu'une merde") voire idées suicidaires mais interrogé sur passage à l'acte, non. Contexte Covid le 18 mars, typique avec persistance anosmie agueusie. La fatigue ok mais cette phase down absolue.... Vous avez vu ça avec Covid? Ça ne peut pas être neuro? Sérieux, suis à deux doigts de faire un scan cérébral (le divan et ses tumeurs cérébrales me hantent).
   Commentaires du psychiatre.- Ma réponse a été celle-ci (Dr L.F.): "Oui c'est un état dépressif réactionnel évoluant dans le sens d'une mélancolie. On connaît le traitement classique. Personnellement je donne toujours un anxiolytique en association avec un antidépresseur sérotoninergique. L'aide psychothérapique? Ici, il y a très peu d'indication. Mais d'autre part en dehors de ce cas particulier je réfléchis depuis assez longtemps, surtout en période endémique, à l'intérêt des thérapies brèves éventuellement via les télé-séances."

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TROISIÈME DISCUSSION: CAS ANCIENS

   L'étude de trois cas anciens
   --CAS N°1 Un syndrome de Sérieux et Capgras et une hyperglycémie
   J'avais repéré le diagnostic de "Syndrome de Sérieux et Capgras" chez un patient délirant jeune encore étudiant à l'Université. Son délire principal était le délire des sosies. Ses capacités d'adaptation étaient médiocres. J'envisageais une réadmission dans un hôpital de Jour Psychiatrique de la capitale. Ce patient avait certes évolué favorablement au début. Il continuait de recevoir des neuroleptiques, du Zyprexa, à doses pertinentes. Mais il demeurait très apragmatique. Son désir de reprendre les études était compromis. Il n'acceptait pas malgré mon insistance de faire suivre sa glycémie qui avait atteint 2g. Il demeurait constamment rétif alléguant qu'il se sentait bien. La prise en charge de son diabète type 2 eût été nécessaire. La collaboration avec des collègues généralistes ou endocrinologues fut difficile. Les communications étaient quasiment nulles.
   Une aggravation psychiatrique s'est produite en 2018. Il m'accuse de méconnaître son drame en me disant "Que je suis nécessairement au courant de tout ce qu'il pense compte tenu de la transparence des faits qui surviennent près de lui et autour de lui. Il estime qu'il y a une vaste comédie: Il ajoute qu'il est victime d'un système "Jarrod", d'un programme "Lacan", qu'il est piqué polio, qu'il a reçu une piqure de Césium dans les yeux, qu'il y a du Vaudou autour de lui et que de tout évidence il a inventé une fusée".
   Son discours est prolixe et quelque peu envahissant. Ses syndromes ont donc été réactivés. On dit dans un langage psychiatrique classique qu'ils se sont "paraphrénisés" puisqu'il trottinait dans le quartier, faisait quelques courses et mangeait chez ses parents.
   Commentaires du psychiatre.- Je constate l'impossibilité du dialogue avec les généralistes et les endocrinologues. La difficulté spécifique consiste à composer avec le refus de consentir au traitement du diabète. Le placement contraint pour ce seul motif n'est pas pertinent.
   -- CAS N°2 Un Accident Vasculaire Cérébral grave et un syndrome anxieux.
   Ce patient a vécu un Accident Vasculaire Cérébral grave, une ischémie du territoire sylvien superficiel droit liée à une dissection de la carotide interne droite. Le côté gauche est menacé. Il était bien suivi en milieu hospitalier.
   Il s'agissait de faire une expertise des droits assurantiels du patient. Il fallait évaluer le "quantum" de l'invalidité? Il présentait des déficits sensitivo-moteurs d'origine centrale avec déficit cognitif, trouble visuel unilatéral, dysesthésie transitoire de l'hémiface, paralysie faciale, instabilité et troubles de l'équilibre au moment de la marche ainsi que plusieurs troubles neuropsychologiques. Des symptômes concomitants évoquaient un syndrome frontal. Les troubles neuropsychologiques dans ces AVC sont bien entendu très classiques. Mais il y avait aussi un syndrome anxieux sévère. L'angoisse était intense suscitée par la perspective de lendemains incertains. Les barèmes du Concours-2001 et le Barème Psychiatrique révisé de Mélennec, Bornstein et Fineltain indiquent une Incapacité de 75% et une Incapacité professionnelle de 85%.
   Commentaires du psychiatre.- Tous les spécialistes, y compris le généraliste, exerçaient chacun dans leurs consultations sans échange aucun les uns avec les autres. C'est le miracle de l'expertise qui a permis d'additionner tous les avis médicaux.
   -- CAS N°3 Une tendinopathie et une dépression
   Mme MDM. est atteinte d'une tendinopathie calcifiante de la coiffe de l'épaule droite. L'intervention chirurgicale a modifié la situation de façon imparfaite. Le syndrome douloureux intéresse également la coiffe de l'épaule gauche. Le handicap concerne en particulier les mouvements d'élévation et d'abduction des membres supérieurs. L'autre épaule souffre également soit par compensation soit du fait de l'arthrose.
   Elle présente également des troubles psychiatriques: un processus dépressif avec l'émergence de velléités suicidaires. Elle bénéficie à ce titre des ALD30. Le traitement psychotrope n'empêche guère le syndrome de persister voire de s'accroitre.
   Elle se plaint en outre d'un nystagmus qui constitue pour elle une source de difficultés visuelles.
   L'intervention chirurgicale sur l'épaule n'a pas diminué la douleur. Elle a essayé de retravailler pendant 4 mois. Puis elle a dû cesser son travail.
   On constate donc, en addition une aggravation des tendinopathies et des troubles mentaux. L'incapacité est évaluée à 70%.
   Commentaires du psychiatre.- La demande de reconnaissance en maladie professionnelle au titre du tableau 57A du régime général de sécurité sociale en 2018 a été refusée au motif que la maladie est absente du tableau (tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs) et d'une IP inférieure à 25% . La question posée à cet égard est donc celle du "quantum" de l'imputabilité à la situation professionnelle non pas par causalité, mais par aggravation.
   Tous les spécialistes, y compris le généraliste, exerçaient chacun dans leurs consultations respectives sans échange aucun les uns avec les autres. C'est le miracle de l'expertise qui a permis d'additionner tous les avis médicaux.

DES PATHOLOGIES IMBRIQUÉES¤

LA PSYCHOSOMATIQUE¤

PSYCHOSOMATOSES ET SOMATOPSYCHOSES

   Le monde psychosomatique est familier au Médecin Généraliste. Les concepts de psychosomatoses et de somatopsychoses illustrent deux directions complémentaires des troubles psychiques survenant au cours de diverses pathologies.
   N°1 LES PSYCHOSOMATOSES
   Les psychosomatoses désignent des maladies somatiques influencées ou déclenchées par des facteurs psychiques. Les troubles psychiques jouent parfois un rôle déterminant dans l'apparition, l'aggravation ou la chronicité des symptômes physiques. Les affections en question sont certes dotées de symptômes, de signes biologiques et physiologiques mais elles sont aggravées par les troubles psychiques. Voici quelques exemples classiques. La colopathie fonctionnelle est exacerbée par le stress. La prise en charge mixte de la pathologie est pertinente. L'ulcère gastrique est aggravé par un stress chronique. Le psoriasis et l'eczéma atopique sont aggravés par l'anxiété. L'hypertension artérielle est aggravée dans un contexte de tension émotionnelle.
   Le traitement médical des affections est donc accompagné par des traitements psychiatriques et par une psychothérapie.
   N°2 LES SOMATOPSYCHOSES
   La situation est très différente. Les somatopsychoses désignent des troubles psychiatriques ou psychologiques secondaires à une affection organique. La pathologie somatique précède et influence donc l'état psychique du patient. Les altérations biologiques ou bien les réactions au traitement médical peuvent induire des symptômes psychiatriques. Voici quelques exemples classiques: la classique dépression survenant après un infarctus du myocarde, le syndrome anxieux suscité par une pathologie cancéreuse, les hallucinations ou le syndrome confusionnel à l'occasion d'une encéphalopathie hépatique, les troubles psychiques à l'occasion d'une hypothyroïdie ou d'une hyperthyroïdie.
   L'approche thérapeutique conjointe de la pathologie organique et des troubles psychiatriques est fréquente. Ces situations justifient la "psychiatrie de liaison" pour faciliter les prises en charge mixtes entre internistes et psychiatres. La psychiatrie de liaison s'exerce principalement dans les services de médecine interne, de neurologie, d'oncologie, en cardiologie, en pneumologie (les BPCO), en gériatrie, dans les services de réanimation et dans les services de périnatalité et surtout ceux de la procréation assistée.

QUELQUES PATHOLOGIES MIXTES

   On connait les liens entre certaines pathologies organiques et des troubles psychiatriques spécifiques comme le syndrome maniaque et l'hyperthyroïdie, les syndromes dépressifs et l'insuffisance corticotrope, les troubles anxieux et les maladies cardiaques. Des pathologies peuvent avoir des manifestations essentiellement psychiatriques avant même de manifester les symptômes neurologiques ou systémiques.
   Parmi toutes les pathologies associées à des symptômes psychiatriques il faut relever celles qui intéressent en premier lieu le médecin généraliste. Dans sa pratique quotidienne on notera:
   Parmi les affections neurologiques:
   - Les tumeurs cérébrales en particulier l'apathie, les troubles du comportement et des troubles d'allure "psychotiques"
   - L'épilepsie temporale en particulier les hallucinations et la dépression.
   - La maladie de Parkinson: en particulier la dépression, les hallucinations, les troubles du contrôle des impulsions. Les effets des agonistes dopaminergiques, ceux de la L-dopa, en particulier des hallucinations et des troubles du comportement sexuel.
   - La sclérose en plaques en particulier la dépression et l'anxiété
   - La syphilis, la neurosyphilis est caractérisée par des troubles psychiatriques jadis très classiques (le délire paranoïaque, la confusion).
   - Le groupe des démences, la démence d'Alzheimer, la démence à corps de Lewy, la démence fronto-temporale et la démence vasculaire nous donnent de l'apathie, de l'agressivité, des délires et des hallucinations. La paranoïa démentielle affecte souvent la forme du délire de préjudice.
   Parmi les maladies endocriniennes et métaboliques:
   - Hypothyroïdie en particulier le ralentissement psychique et la dépression
   - Hyperthyroïdie en particulier l'anxiété, l'agitation et des troubles d'allure psychotique.
   - La thyroïdite d'Hashimoto provoque plus volontiers un délire aigu qu'un délire chronique.
   - Hypoglycémie en particulier la confusion, l'agressivité, des crises psychiatriques multiformes.
   Parmi les maladies métaboliques
   - L'insuffisance hépatique et le risque classique de l'encéphalopathie toxique: outre les myoclonies et l'astérixis des troubles psychiatriques apparaissent: l'apathie, le ralentissement psychomoteur, la confusion mentale, un état onirique et les hallucinations,
   - L'insuffisance rénale: des troubles de l'attention et de la désorientation,
   - La carence en vitamine B12 que peuvent connaître les végétaliens: des troubles de l'humeur.
   - La carence en vitamine B1, thiamine. L'encéphalopathie de Wernicke évoluant vers le syndrome de Korsakoff se manifeste par des amnésies sévères.
   Parmi les maladies auto-immunes:
   - Le Lupus érythémateux systémique (neurolupus): des troubles cognitifs. Les difficultés de la concentration psychique sont souvent évoquées dans le lupus. Ils peuvent constituer un syndrome confusionnel.
   - Le Syndrome de Sjögren. La sécheresse de la bouche et des yeux, la fatigue et les arthralgies sont accompagnées de troubles psychiatriques du type dépression, anxiété, troubles du sommeil, troubles cognitifs ("le brouillard cérébral"). Notons à cet égard que les psychotropes aggravent la sécheresse des muqueuses.
   Parmi les infections, le VIH (neuro-SIDA) peut provoquer des troubles cognitifs, des états confusionnels, des délires et un état d'agitation en raison des atteintes subcorticales et des infections opportunistes comme la toxoplasmose.
   On rappelle de nombreuses autres pathologies mixtes beaucoup plus rares comme les formes cliniques bulleuses des porphyries aiguës intermittentes, trouble de la synthèse de l'hème, dite aussi maladie du roi George III. Elles se manifestent par des symptômes psychiatriques tels que des troubles de l'humeur, des hallucinations et des états de confusion. Elles sont en fait suivies quasi exclusivement dans les services hospitaliers.
   On sollicite parfois le psychiatre de liaison pour des symptômes physiques sans cause physio-pathologiques identifiée comme des douleurs chroniques, la fatigue et les troubles gastro-intestinaux. Le psychiatre aborde ces domaines flous avec beaucoup de circonspection.
   Dans le même esprit peut-on évoquer les discussions interminables à propos de la fibromyalgie qui intéresse tout autant le généraliste que le psychiatre. La fibromyalgie est une maladie complexe, douleurs musculaires diffuses, fatigue, troubles du sommeil et des troubles cognitifs avec une fréquence plus élevée chez les femmes adultes. On cite les critères de l'American College of Rheumatology de 2010. Il existe une prévalence élevée de troubles psychiatriques chez les fibromyalgiques. Le traitement associe la thérapie cognitivo-comportementale, les IRS et les IRSNA ou la prégabaline.
   Les thésaurismoses ou erreurs innées du métabolisme constituent un chapitre important et complexe qui dépasse mes compétences. C'est le domaine réservé des généticiens. Qu'il s'agisse de pédiatrie ou de révélations tardives ce sont des maladies du cycle de l'urée, des maladies peroxysomales, des leucodystrophies métaboliques. Les troubles psychiatriques affectent des formes variées. Dans un effort mnémotechnique je me plais à distinguer parmi les thésaurismoses celles qui comportent des symptômes neuropsychiatriques. Je tâche de me souvenir de ceux qui induisent des retards mentaux et ceux qui ne le font pas. On a souvent discuté dans les MPS l'émergence de syndromes qui ressemblent à l'autisme: 1)Groupe des maladies génétiques du transport actif membranaire, 2)Groupe des maladies du transport des acides aminés et 3)Groupe des mucopolysaccharidoses ou MPS parmi lesquels la Maladie de Tay-Sachs est bien connue. Le conseil génétique prénatal aide à évaluer les risques.

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EXEMPLE D'UN SYNDROME PSYCHIATRIQUE FRONTALIER¤

LA CONFUSION MENTALE

   La confusion mentale est un trouble transitoire de l'attention, de la concentration, de la cognition et de la conscience. Elle est habituellement réversible. Son intérêt réside dans la multiplicité des étiologies. Nous retrouvons parmi les déclencheurs presque toutes les affections et un grand nombre de molécules. Le diagnostic est clinique mais l'imagerie est toujours requise. Notons qu'on ne retrouve aucune cause dans 20% des cas! Les causes?
   Neurologiques
   -Démence. Maladie d'Alzheimer. Symptômes comportementaux et psychologiques de la démence; les démences avec corps Lewy, la démence de la maladie de Parkinson, la démence front-temporale, la démence concomitante du VIH. Les démences vasculaires
   -Encéphalopathie traumatique chronique
   -Les AVC
   -La maladie de Parkinson
   -Des tumeurs cérébrales frontale peuvent susciter des délires paranoïaques et des délires érotomaniaques. On a décrit des syndromes délirants dans des cas de lésions du lobe frontal droit.
   Les états infectieux
   L'état général
   - Divers événements contemporains de l'hospitalisation, notamment un sondage vésical.
   - La senescence a fortiori associée à une hypoxie, une anémie
   - Le syndrome confusionnel peut être le premier syndrome chez les patients âgés atteints de COVID-19 parfois de façon isolée dans autre symptôme.
   -La déshydratation; l'intoxication alcoolique; le choc, la privation de sommeil, le stress émotionnel.
   - La dénutrition,
   - Après la chirurgie, les analgésiques opiacés peuvent également contribuer à la confusion. Une anesthésie prolongée accompagnée de médicaments anticholinergiques pendant l'intervention augmente le risque de confusion. Le risque de syndrome confusionnel des patients en Unité de Soins Intensifs est élevé.
   - Une insuffisance hépatique ou rénale non reconnue peuvent causer une intoxication médicamenteuse et une confusion en altérant le métabolisme et en réduisant la clairance d'un médicament précédemment bien toléré.
   Les troubles hématologiques
   - A la faveur des troubles hématologiques: syndrome d'hyperviscosité, crise blastique leucémique, polyglobulie, thrombocytose
   Le post-partum
   -Les délires de la psychose du post-partum affectent d'habitude une forme maniaque. La confusion est possible associée à des idées délirantes centrées sur le thème de la famille. On redoute la tentative de suicide et l'infanticide.

INTERACTIONS ET EFFETS INDÉSIRABLES

   L'essentiel: les anticholinergiques, les psychotropes et les opiacés
   Certains psychotropes ont un fort effet anticholinergique: les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine, doxépine); des neuroleptiques classiques (chlorpromazine, lévomépromazine qui se prescrivent de moins en moins) mais aussi des neuroleptiques atypiques comme la clozapine et l'olanzapine. Ce sont en particulier la sédation et la confusion
   D'autres effets anticholinergiques des antidépresseurs
   Les effets urologiques: la rétention urinaire, le risque de globe vésical, les infections urinaires, l'adénome prostatique
   Du point de vue gastroentérologique, la constipation et le risque d'occlusion intestinale.
   Du point de vue cardiologique: la tachycardie et les palpitations.
   Du point de vue ophtalmologique: vision floue, aggravation du glaucome en particulier du glaucome à angle fermé
   Les effets antihistaminiques H1 sédatifs comme la prométhazine et l'hydroxyzine. Ce dernier, qui est assez souvent prescrit, est susceptible de provoquer de la confusion mentale.
   Les effets des inhibiteurs enzymatiques sont remarquables. Les antifongiques azolés (fluconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole, kétoconazole) sont des inhibiteurs enzymatiques puissants qui interagissent avec de nombreux psychotropes. Les azolés inhibent principalement le CYP3A4, mais aussi d'autres enzymes du foie comme le CYP2C9 et CYP2C19. Ils ralentissent l'élimination de certains psychotropes et donc ils en augmentent la concentration plasmatique. Ces enzymes ne sont pas souvent pris en considération par les psychiatres mais le généraliste qui combine différentes sortes de molécules y prête une certaine attention. Les enzymes inhibiteurs interagissent avec les antirétroviraux (HIV). Le ritonavir, l'efavirenz modifient le métabolisme hépatique des psychotropes via le CYP3A4 et CYP2D6. Le risque est donc l'accumulation du psychotrope. Ainsi la clozapine peut provoquer plus aisément une agranulocytose sous inhibiteurs de protéase.
   Diverses autres interactions.
   Les corticostéroïdes (prednisone, dexaméthasone) peuvent induire de l'agitation, de l'insomnie, des troubles de l'humeur et des troubles d'allure psychotique.
   Les traitements post-greffe, interagissent avec les neuroleptiques et les antidépresseurs en augmentant leur toxicité
   Le rôle des toxiques
   Le sevrage alcoolique peut provoquer un délire et des hallucinations très caractéristiques. Le sevrage de certaines benzodiazépines peut susciter un délire et des hallucinations. A propos des toxiques, des délires chroniques et des épisodes confus ont été jadis déclenchés à la faveur d'essais thérapeutiques entre 1950 et 1960 à l'hôpital Sainte-Anne au décours de tests au LSD, à la mescaline et avec d'autres psychodysleptiques dans les services Soulairac et ceux de Delay et Pichot (1950). Comme des recherches sur ces molécules sont de nouveau en cours à propos d'un traitement très prometteur des dépressions on comprend l'importance des précautions.
   

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RETOUR SUR LE FONCTIONNEMENT DES PSYCHOTROPES

   L'impact spécifique des psychotropes sur les molécules intéressent plus volontiers le généraliste que le psychiatre.
   1.Les antidépresseurs ISRS (ex. fluoxétine, paroxétine) inhibent l'enzyme CYP2D6 du cytochrome P450 dans le foie. Cela peut entraîner des interactions médicamenteuses, puisque le CYP2D6 métabolise les antidépresseurs tricycliques, les bêta-bloquants et la codéine (comme la codéine, dont la conversion en morphine dépend du CYP2D6). Cette inhibition peut augmenter de façon imprévue les concentrations plasmatiques des médicaments associés. Leur toxicité ou les effets secondaires peuvent être accrus. Dans d'autres cas ils ralentissent le métabolisme des ?-bloquants, des opiacés ou de certains antiarythmiques. Certains collègues demandent un dosage des gènes codant pour les CYP, le CYP2D6, le CYP2C19 ou le CYP3A4 pour savoir si un patient est un métaboliseur lent de l'antidépresseur. C'est encore à l'heure actuelle une affaire de pharmacologue. Je ne le fais pas mais ça me paraît intéressant.
   2. Les valproates et la carbamazépine, dans la prévention des bipolarités, augmentent la concentration de la warfarine et des AINS.
   3. Le lithium associé aux diurétiques thiazidiques et aux AINS fait courir le risque classique de l'hypothyroïdie et de l'insuffisance rénale mais aussi des tremblements et de la confusion mentale. Ce dernier risque est certainement le plus inqiétant.
   4. Interactions pharmacodynamiques. L'addition de benzodiazépines et d'antalgiques opiacés (morphine, tramadol) ou d'antihistaminiques H1fait courir un risque de dépression respiratoire et surtout confusion mentale. Ces deux derniers risques sont notables.
   5. Le syndrome sérotoninergique résulte d'une association ISRS ou IRSNA avec le tramadol, les triptans ou certains antiémétiques (métoclopramide). Il se manifeste par une hyperthermie et d'autres troubles neurovégétatifs.
   6. L'allongement de l'espace QT est un risque classique quand les neuroleptiques soit classique comme l'halopéridol soit atypique comme la quétiapine sont associés aux macrolides, aux fluoroquinolones ou aux antiarythmiques (torsades de pointes).
   7. L'hypotension est presque constante quand on prescrit des antipsychotiques ou des antidépresseurs tricycliques + antihypertenseurs (IEC, bêtabloquants) d'où le risque de malaise vagal ou de syncope.
   8. Les antidépresseurs tricycliques -mais on prescrit de moins en moins les imipraminiques- + anticholinergiques comme l'oxybutynine (incontinence urinaire), le bromure d'ipratropium comme l'Atrovent (BPCO), la scopolamine etc. provoquent une rétention urinaire et une confusion mentale. Notez que le salbutamol ou Ventoline associée à un antidépresseur IRS accroissent tous deux l'excitation psychique et l'anxiété.
   9. L'association des neuroleptiques -je pense au Zyprexa- avec ou sans un antidiabétique entraine une obésité et aggrave un diabète latent. Un patient présentant un délire chronique refusait de faire sa glycémie parce qu'il était satisfait de se sentir suffisamment bien! Je ne parvenais pas trouver la bonne posture!
   10. Un exemple parmi d'autres. L'association amiodarone et escitalopram (Seroplex) illustre les précautions avec les antiarythmiques. L'allongement du QT et le risque de torsades de pointes sont patents quand chez un sujet âgé on passe de 10 à 20mg par jour. Par quel mécanisme? L'amiodarone inhibe l'enzyme CYP2C19 et CYP3A4 et donc augmente la concentration de l'escitalopram. Le risque est essentiellement cardiologique: la torsade de pointes, la bradycardie l'hypotension et la syncope. A l'ECG, le QTc est-il supérieur à 500ms? Y a-t-il un potassium supérieur à 4 mmol/L et un magnésium supérieur à 0,8 mmol/L? Dans ce cas on peut proposer un autre ISRS.

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CHOIX DES PSYCHOTROPES

   On prescrit de moins en moins les neuroleptiques classiques.
   Les neuroleptiques atypiques les plus connus depuis 1990 sont la Clozapine (Leponex), la Rispéridone (Risperdal), l'Olanzapine (Zyprexa), l'Aripiprazole (Abilify), l'Amisulpride (Solian) et la Quétiapine (Xeroquel).
   Je veux évoquer les formes retard en raison de leur très grand intérêt. Cela dit, ils sont d'habitude prescrits en milieu hospitalier. Ce sont: Aripiprazole LPAbilify, Palipéridone LPXeplion (renouvellementmg), Rispéridone LPRisperdal Consta (accessiblemg), Flupentixol LPFluanxol Décanoas, Zuclopenthixol LPClopixol Décanoas (accessiblemg), Halopéridol LPHaldol Décanoas (accessiblemg) et Olanzapine LPZypadhera. J'avais jadis "un faible" pour le Modecate (Moditen retard ou décanoate de fluphénazine) mais il a disparu pour des raisons que je ne connais pas.
   Rappelons les précautions d'usage avec tous les neuroleptiques. Les effets indésirables de jadis étaient les effets extrapyramidaux et anticholinergiques, les troubles du rythme, un risque convulsif épileptique, des troubles hématologiques et le grave syndrome malin des neuroleptiques. Le syndrome malin résultait souvent d'erreurs de datation ou de prescriptions parallèles. Avec les neuroleptiques atypiques tout va mieux. Les dyskinésies, les dystonies et l'akathisie (le besoin de gigoter) sont de moins en moins fréquents. Cependant la prise de poids et l'hyperglycémie sont parmi les effets indésirables de l'olanzapine. On continue de surveiller l'hypotension en particulier l'hypotension orthostatique, l'agranulocytose et l'allongement de l'espace QT.
   

COMMENT LA PSYCHIATRIE SAISIT LE GÉNÉRALISTE?¤

LA LEÇON DE L'ÉPIDÉMIE DU COVID?

   Je rappelle qu'au temps du Covid on a observé en réalité deux épidémies: le virus et les troubles mentaux résultant de la situation. La téléconsultation est entrée progressivement dans les mœurs. La gestion des patients victimes de décompensation psychiatrique a été assumée par les médecins généralistes.
   Cette situation d'épidémie a donné un relief particulier aux échanges entre médecins généralistes et psychiatres. Les généralistes se sont souvent retrouvés en première ligne pour gérer non seulement les pathologies physiques liées au virus, mais aussi les troubles psychiques engendrés par la situation de crise, comme l'anxiété, la dépression ou le stress post-traumatique.
   L'épidémie a permis l'intrusion des techniques psychiatriques dans les activités du médecin généraliste. Le COVID nous a donc appris beaucoup de choses quant aux rapports entre médecins généralistes et psychiatres.
   La "folie du confinement" n'est pas sans précédent. On l'observe dans les prisons. Nous possédons aussi des traces historiques de l'acédie dans les monastères du désert. Les troubles psychiatriques issus de l'effroi collectif et du confinement peuvent être aussi dévastateurs que l'épidémie elle-même. Il fallait donc concevoir une posture thérapeutique à la hauteur de l'événement. Les psychiatres ne seront ni assez nombreux ni assez disponibles pour répondre à l'ensemble des consultants. Les généralistes s'emparent légitimement du problème.

LES GÉNÉRALISTES PSYCHIATRES?¤

INTRODUCTION AUX TELETHERAPIES

   L'intensité des symptômes requiert a priori une prescription de psychotropes
   Quant à la thérapie proprement dite j'encourageais volontiers lemg à des formes vernaculaires de psychothérapie. Comment lemg pourrait-il mener cette forme brève de psychothérapie?
   -Dans les cas les plus courants comme la dépression:
   1)Conduite des entretiens
   On imagine un protocole bref en 4 à 9 téléconsultations
   a)Écouter le flux des plaintes déployées dans la 1ère séance.
   b)Délivrer une interprétation du revécu des agressions que le patient a pu vivre en qualité de victime innocente.
   c)Aider à renforcer le Moi en intellectualisant c'est-à-dire en suggérant au patient un mythe bienfaisant de l'idée de la lutte future contre la cruelle nature.
   d)De cette façon on contrecarre la posture de victime en donnant un sens à l'épreuve traversée.
   2)Modalité des interprétations.
   Voici un premier exemple. Une jeune employée des Grands Magasins, angoissée, réduite au confinement et quasiment au chômage me cite un écrivain: "Le malheur est une espèce de talisman dont la vertu consiste à corroborer notre constitution primitive: il augmente la défiance et la méchanceté chez certains hommes comme il accroît la bonté de ceux qui ont un cœur excellent". Elle avait une bonne culture (je crois que c'est de Joseph de Maistre) mais l'anxiété était intense. Vous lui dîtes: "Actuellement je suggère que vous êtes soucieuse qu'un passé douloureux continue de vous atteindre aujourd'hui et plus encore dans une période aussi dramatique et dramatisée qu'aujourd'hui".
   3)La thérapie de l'angoisse de confinement consiste en ceci: a)L'intensité du malaise requiert-elle une prescription d'un anxiolytique? b)Interpréter le revécu des agressions dont elle fut jadis dans son histoire personnelle la victime innocente. c)Aider à renforcer le Moi en rationalisant ou en intellectualisant, c'est-à-dire en suggérant et en instillant le mythe bienfaisant de l'idée de la lutte future contre la cruelle nature.
   Pour conclure, il est important de ne pas encourager chez les patients la posture de victime. Comment? En donnant un sens à l'épreuve traversée.
   -Chez un phobique qui ne voudra plus jamais sortir de chez lui sans être victime d'un grand vertige rotatoire: "Monsieur, Cette consultation à distance en période de confinement donne hélas satisfaction à votre refus des contacts sociaux. Vous savez que vous tirez trop de jouissance de votre isolement!".
   -Quand on se trouve à court de conseils et d'interprétations: "Madame, Nous reprendrons ces problèmes à la prochaine téléconsultation". On se donne le droit de dire que le matériau des plaintes de cette patiente fait actuellement défaut et que cela crée un voile qui obscurcit provisoirement la résolution des symptômes.
   

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LES ROUTES DU FUTUR

   Comment renforcer les connaissances des généralistes en psychiatrie et celles des psychiatres en médecine praticienne? Les réunions pluridisciplinaires sont difficiles. La numérisation, les réseaux et la télémédecine facilitent les échanges de façon incontestable.
   Comparons l'évolution des deux disciplines.
   La médecine générale a bénéficié en 2004 de l'instauration de l'internat pour tous, d'une reconnaissance statutaire qui débouche sur une spécialité proprement dite. D'autre part elle s'enrichit des immenses progrès de la clinique et de la pharmacologie. La psychiatrie n'a pas connu le même sort.
   La psychiatrie française a toujours souhaité cultiver une certaine originalité. Nous nous souvenons de Clérambault, de Janet, de Deniker et surtout de l'organodynamisme de Henri Ey. Mais le "secteur psychiatrique", l'âme de la psychiatrie, qui autrefois paraissait le lieu principal de la réflexion épistémologique est désormais en difficulté.
   La psychanalyse française elle aussi a cultivé une forme d'originalité avec Serge Lebovici et Jacques Lacan. Elle cède lentement la place aux thérapies cognitives.
   Regardons l'ensemble de la psychiatrie française: elle est désormais victime d'une paupérisation générale. L'enseignement universitaire est lui-même d'une grande faiblesse. Les enseignants des Cliniques Universitaires donnent un enseignement primaire tout juste utile à de jeunes étudiants en médecine de deuxième année tandis que les séminaires de qualité se produisent en dehors des circuits officiels. Aux cotés des psychiatres le rôle des infirmiers psychiatriques depuis la circulaire de 1990 est devenu majeur. Cette évolution concorde avec les nouvelles responsabilités données aux IPA.
   Quant à l'évolution théorique, nous connaissons désormais le primat du DSM-5. L'ancien monde psychiatrique en France était tout à la fois théorique, nosologique et psychanalytique alors que le nouveau monde est athéorique et syndromique. Les bénéfices sont la création d'une sorte d'espéranto psychiatrique. Les inconvénients sont le risque d'aboutir à une technicité presque comique.

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CONCLUSION

   Que signifie donc cette nostalgie? La psychiatrie et la médecine générale partagent une base commune: la foi en la médecine. Nous connaissons une source médicale commune partagée par toutes les spécialités. Le psychiatre se souvient du temps où les études laborieuses et longues mais enthousiasmantes précédaient son entrée dans la carrière. Il se souvient des premiers stages de médecine générale, de l'externat et surtout de l'internat. L'approche clinique se faisait au lit du malade. La spécialisation en psychiatrie l'a certainement éloigné de cet univers. Mais il reste profondément attaché à cette base universelle de la médecine auprès du patient.
   La psychiatrie est une discipline très vaste: elle englobe la nosologie, la sémiologie, la psychopharmacologie, les psychothérapies, les approches psychanalytiques et les dispositifs institutionnels. Mais le psychiatre ne consent pas à disséquer l'âme en secteurs isolés et indépendants les uns des autres. Il aime connaitre le lien entre le psychisme avec ses affects, sa cognition et ses relations sociales et les fonctions des pathologies somatiques, les circuits neuronaux et la biologie des neurotransmetteurs.
   Le médecin généraliste est le premier contact du patient. Il assume souvent les premières approches psychiatriques. Il joue un rôle délicat dans l'orientation vers un psychiatre.
   Les rapports entre psychiatres et généralistes ne sont pas simples. Les généralistes sont démunis face aux pathologies psychiatriques. On dit aussi que le psychiatre est peu communiquant. Il n'expliciterait pas les pathologies de façon simple. Mais encore les psychiatres de leur côté pointent du doigt le recours excessif aux psychotropes pour des problèmes relevant quelques fois de la psychothérapie. Je dois avouer cependant que la variété des psychothérapies n'est pas commode à exposer. Le futur des soins passe sans doute par une collaboration renforcée entre psychiatres et généralistes. Elle sera confortée par les nouveaux réseaux numériques.