Bulletin de psychiatrie
(parution semestrielle ou annuelle)
Bulletin N°19
Edition du 7 mars 2010
   Mise à jour du 23.06.2010 (version 4.4)


LE SUICIDE


Dr Ludwig Fineltain
Neuropsychiatre
Psychanalyste
Paris

E-mail: fineltainl@yahoo.fr
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Taverne coll.pr.      
Taverne coll.pr.       Brouillet
La leçon de Charcot


   

LE SUICIDE

MOTS CLEFS - 1. Introduction - 2. Définitions et terminologies - 3. Le suicide dans l'histoire 3.1 Le suicide de Socrate - 3.2 Le Phédon - 4. Psychiatrie du suicide Psychiatrie1 Psychiatrie2 Psychiatrie3 Les suicides ordaliques Psychiatrie4 5. Psychanalyse du suicide - Epidémiologie du suicide: statistiques - 1986 1995 2001 7. Le suicide et le travail 8. Traitement ou prévention des conduites suicidaires 9. Experts et légistes

LE SUICIDE


    SOMMAIRE


1.- Introduction
2.- Définitions et terminologie
3.- Histoire du suicide.- Le suicide: sociétés et religions - Le suicide de Socrate: le Phedon
4.0 Psychiatrie du suicide - Psychiatrie N°1 - Psychiatrie N°2 - Psychiatrie N°3 - Les suicides ordaliques - Psychiatrie N°4
5.0 Epidémiologie du suicide Statistiques - 1986 - 1995 - 1997- 2001- 2003
6.0 Le suicide et le travail
7.0 Traitement des conduites suicidaires, évaluation du risque et prévention. Pharmacologie, psychothérapie et méthodes préventives
8.0 Psychanalyse du suicide
9.0 Les aspects juridiques L'expertise médico-légale
   

INTRODUCTION


   
Le suicide a toujours suscité un sentiment de fascination très proche de l'horreur sacrée. Le sentiment général est celui-ci: la destruction de la vie personnelle est interdite.
    Émile Durkheim en 1897 distingue quatre sortes de suicide: le suicide égoïste, le suicide altruiste, le suicide anomique et le suicide fataliste. La désintégration sociale est la cause première véritable. Le suicide anomique est dû à des changements sociaux trop rapides pour que les individus puissent adapter leurs repères moraux. Le mot «anomie», du grec anomia, signifie l'absence de règle. Durkheim insiste sur le rôle de ces règles dont la rupture peut être très néfaste au psychisme et conduire au suicide. La théorie de Durkheim me paraît encore très actuelle. Nous devons évoquer aujourd'hui les effets des pertes des solidarités institutionnelles depuis l'affaiblissement ou même l'effondrement des partis ouvriers révolutionnaires comme le Parti Communiste et la CGT. Ces mouvements recelaient en effet des trésors d'entraide affective et de solidarité qui pouvaient constituer des facteurs de protection contre les décompensations psychiques..
    Le suicide intéresse des champs variés du savoir comme la philosophie, la médecine, la psychopathologie, la sociologie, le droit, l'anthropologie, la théologie et l'histoire. La psychanalyse invoque parfois la pulsion de mort, concept contesté, essentiellement au travers de la compulsion de répétition. Quoi qu'il en soit il nous est pratiquement impossible de nous représenter notre propre mort! Enfin la représentation du suicide et de la mort dans les rêves ne sont pas un équivalent de la pensée consciente: ces fantasmes requièrent interprétation.
    Le DSM a bouleversé l'organisation des publications et des congrès et a modifié le discours sur le suicide. Des esprits chagrins accusent le DSM de mille maux. Il faut citer à titre d'exemple l'anecdote d'un collègue de Sainte-Anne de formation très classique qui avait encouragé son patient après une tentative de suicide à quitter l'hôpital. Il lui disait, dans un esprit volontariste, de remonter en selle comme on fait en équitation et ce conseil fut aussitôt contrecarré par son interne qui se référant aux 9 consignes du DSM a refusé la sortie.. Les thèmes le plus souvent abordés dans les congrès donnent également le LA des mythologies contemporaines du suicide. Les spécialistes en 2008 dans les congrès européens se préoccupent des thèmes suivants: le cerveau et les conduites suicidaires (la neurobiologie du système sérotoninergique retrouve une diminution des métabolites urinaires de la sérotonine ou des métabolites au niveau du liquide céphalo-rachidien ou encore une baisse de la fixation de la sérotonine au niveau préfrontal), la prévention du suicide chez les patients bipolaires, l'identification des patients à risque, l'organisation des soins chez les patients bipolaires, l'accueil des suicidants aux urgences et enfin la meilleure prise en charge hospitalière des suicidants. Les difficultés du traitement des patients bipolaires est une vraie difficulté. Nous devons admettre que ce traitement n'est pas encore au point. Le suivi des suicidants après l'urgence et en particulier après l’hospitalisation, nous le savons tous, est très loin d'être satisfaisant. L'évaluation d'une bonne stratégie est toujours en cours.
    Les suicides et les tentatives de suicide représentent par leur nombre un problème majeur de santé publique. Les suicides aboutis représentent en France 12000 morts chaque année et l’on compte plus de 200000 tentatives de suicide.
    La France est l'un des pays industrialisés les plus touchés par le suicide. L’OMS en 1999 place la France entre le 11ème et le 20ème rang parmi 97 pays étudiés. Les recherches sur la vulnérabilité suicidaire sont assez nombreuses dans les pays cultivant l’épidémiologie comme les Etats-Unis et les pays Nordiques. Bien entendu des facteurs prévalent comme les atteintes médicales et les troubles psychiatriques ainsi que la notion de milieux exposés par exemple les immigrés et les détenus. Quant aux données des neurosciences et de l'imagerie cérébrale, elles nourrissent de grands espoirs en observant des pathologies psychiatriques déterminées comme les dépressions endogènes et la PMD.
    La thérapie est partagée entre des champs contrastés: le problème des urgences médicales et psychiatriques, la prise en charge des tentatives de suicide et surtout la question d’un suivi pertinent au décours de l'hospitalisation. Ce dernier point est sans doute le moins bien résolu. La question des traitements médicamenteux, des psychothérapies individuelles et des thérapies de groupe sont assez bien codifiés. Mais le rôle de la société dans la prévention du suicide est une source actuelle de recherche.
    J'ai pu souvent examiner au cours des thérapies les suites lointaines de tentatives de suicide. Le souvenir d'une telle tentative fonctionne dans la biographie d'un patient comme un souvenir honteux et traumatique. Au cours d'une analyse le souvenir traumatique est transmué en une ordalie. L'épisode suicidaire lui-même était survenu à l'acmé d'une période de conflits psychiques cumulés dépourvus d'élaboration. Très généralement l'épisode lui-même vient recouvrir d'un voile d'oubli les événements pénibles antérieurs à la tentative elle-même.
    Quant aux suicides aboutis ils sont le champ privilégié des expertises rétrospectives que certains nomment abusivement l'autopsie du suicide.
    Le suicide des enfants est un cas particulier aussi rare que tragique. Des affaires dramatiques comme le jeu du foulard, plus précisément l'auto-strangulation du jeu du foulard, et les overdoses ont renouvelé la problématique du suicide des enfants et des adolescents.


    2.0 QUELQUES DEFINITIONS


    Le suicide est donc une mort volontaire. Dürkheim en 1897 l'a défini comme "la fin de la vie résultant directement ou indirectement d'un acte positif ou négatif de la victime elle-même qui sait qu'elle va se tuer". On parle de mortalité suicidaire et de sujets suicidés comme d'un acte délibéré de mettre fin à sa propre vie. Le jargon hospitalier parle aussi d’autolyse.
    La tentative de suicide, ou TS dans le jargon hospitalier, est plus difficile à définir. Ce terme recouvre tout acte par lequel un individu met consciemment sa vie en jeu sans aboutir à la mort. Certains parlent abusivement de suicides réussis ou ratés. On emploie couramment le néologisme «suicidant».
    Les idées de suicide sont une élaboration mentale consciente d'un désir de mort. Ce terme est une variante plus précise que les classiques velléités suicidaires.
    Les conduites suicidaires répondent aussi bien aux suicides, aux tentatives de suicide qu’aux "équivalents suicidaires" que sont les conduites à risque comme les rodéos d’autos à contresens et les jeux du foulard. De la même façon peut-on considérer comme des équivalents de nombreux rituels ordaliques, certaines automutilations et les expériences extrêmes de l'épreuve du passage sous un train.
    La crise suicidaire est un terme imprécis et contestable.
    L'euthanasie est une aide au suicide qui suscite encore dans le monde occidental des débats philosophiques intenses. Mr Caillavet a porté sur ce douloureux problème le regard d'un grand humaniste. Il est apparu absolument nécessaire qu'en faveur de l'euthanasie dans les cas des maladies cruelles et incurables des procédures d'exception soient tolérées par les juridictions pénales.
    Quant au stress, terme polysémique d'usage confus, il est ainsi défini dans le DSM3-r: "A la suite d'un événement hors du commun, reviviscence constante de l'événement traumatique par la présence d'au moins une des manifestations qui vont des souvenirs pénibles au sentiment intense de détresse devant des événements comparables avec un évitement permanent des stimuli. Ce sont d'autre part des symptômes traduisant un hyperactivité neurovégétative."
    D'autres mots clefs requièrent une définition pour une meilleure compréhension de cet article:
    L'usage du terme "diagnostic". C'est un acte par lequel le médecin compose avec les signes et les symptômes pour élaborer un nom de maladie appartenant à un ensemble nosologique attesté et éprouvé. On fait assez souvent un usage légitime du même terme "diagnostic" dans le sens de "diagnostic différentiel".
    Un raptus, du latin rumpo rompre, est une impulsion soudaine, une décharge soudaine et imprévue provoquée par l'angoisse. On dit aussi raptus suicide.
    L'automutilation, dont Charles Blondel a étudié les variantes spectaculaires, comprend aussi bien la castration ou eunuchisme, l'énucléation ou oedipisme, la combustion ou scaevolisme et l'autophagie. La plupart des automutilateurs sont des schizophrènes, des mélancoliques ou des débiles profonds. De modernes automutilateurs provoquent la société en se livrant soit à une immolation par le feu soit à une forme d'attentat suicide par explosion. La dimension volontaire et militante de ces actions n'autorise pas cependant de faire l'économie d'une forme de symptôme pathologique. Les théories les plus récentes invoquent une vulnérabilité particulière aux influences religieuses incantatrices.
    L'ordalie est issue du vieil anglais ordal qui signifie jugement. Le "Jugement de Dieu" dans l'épreuve du feu ou de l'eau ainsi que celle du duel judiciaire sont bien connus. De façon plus anecdotique, on a pu comparer les duels télévisés des grands candidats à une épreuve ordalique!
    Le concept de décompensation est complexe. C'est une mobilisation inopportune des composantes d'un équilibre psychique précaire. En médecine, la décompensation d'un état fragile est l'aggravation qui résulte d'un mauvais état général, du vieillissement ou de l'épuisement de l'effet thérapeutique ou plus précisément de tares physiques exerçant ses effets sur une maladie intercurrente comme par exemple les déficiences immunitaires. La psychiatrie fait un emprunt métaphorique à la médecine interne. La notion d'un équilibre précaire ou d'un fond chronique de fragilité est fonction de la structure. Une névrose décompense sous la forme d'une crise, au cours de son histoire, à la faveur de la réactivation des conflits intrapsychiques non résolus. Cela concerne essentiellement une structure de personnalité hystérique ou phobique. Une personnalité psychopathique est susceptible de décompenser sur le mode de la décharge psychomotrice ou le suicide. Les décompensations des personnalités paranoïaques ou des personnalités "borderline" se font volontiers sur un mode psychotique. Les débilités mentales sont susceptibles elles aussi de décompenser sur le mode de la bouffée délirante ou confusionnelle. Le suicide est alors bien souvent au rendez-vous.


    3.0 LE SUICIDE DANS LES CIVILISATIONS
Histoire du suicide


    La psychiatrie classique veut que l’homme normal dans les situations critiques garde la possibilité de revenir à d'ultimes défenses. Ainsi la plupart des psychiatres estiment que l’homme normal ne se suicide pas et que l’acte suicidaire est toujours pathologique.
    Mais cependant l'histoire des civilisations et des religions nous offre de nombreux exemples de suicides raisonnés: le suicide héroïque, le suicide d'honneur et le suicide militant.
    Le regard du psychiatre sur le suicide doit être prudent, documenté et raisonné. Dans les situations critiques extrêmes de l’existence l'idée du suicide peut être envisagée par l’homme sans que pour autant il passe toujours à l’acte. Le suicide a été dans certains cas une réponse compréhensible devant l’effondrement cataclysmique des valeurs. On évoque irrésistiblement le destin du philosophe berlinois Walter Benjamin fuyant le nazisme jusqu'à Portbou au delà de la frontière pyrénéenne. Menacé d'expulsion il se suicide à 48 ans. Quelques autres suicides mystérieux sont une source de méditation: les suicides de Romain Gary, de l'écrivain Henri de Montherlant, celui de Primo Levi et de Bettelheim mais aussi celui du poète Paul Celan.
   
Les suicides héroïques
    Ce type de suicide appartient au monde stoïcien et de ce fait il est très éloigné de l'univers de la pathologie psychiatrique. Le suicide héroïque répond à un sens élevé d'une mission. Les cas célèbres ne manquent pas de Socrate qui but la ciguë à Sénèque et parmi nos contemporains celui de Jean Moulin.


    Le suicide de Socrate


    La mort de Socrate en est sans doute le paradigme immortel du suicide héroïque. Socrate fut condamné à mort par Mélétos et par les 501 héliastes d'Athènes pour avoir voulu pervertir la jeunesse. Xénophon nous rapporte dans les Mémorables que Socrate mourut en 399 av. J.C. condamné à boire la ciguë et il s'est longtemps demandé comment on a pu persuader les Athéniens qu’il méritait la mort comme criminel d’État. Platon nous a décrit la geste de Socrate dans le Phédon qui est un texte émouvant traduit par des générations de lycéens de seconde:
Un serviteur apporte la coupe liquide du broyat de ciguë. Socrate s’adresse à Criton: "Les gens dont tu parles adoptent cette conduite de retarder la mort croyant que c’est autant de gagné Quant à moi, il est naturel que je n’en fasse rien. Je n’ai rien à gagner à boire un peu plus tard. Je me rendrais ridicule à mes propres yeux en m’accrochant à la vie et en économisant une chose que déjà je ne possède plus"


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"Criton fit signe aux gens chargés de lui donner la coupe de poison. Et Socrate dit alors: "Fort bien mon ami mais que faut-il que je fasse? - C'est à toi de me l'apprendre. - Rien d'autre que te promener quand tu auras bu jusqu'à ce que tu sentes tes jambes lourdes et alors, étendu sur le lit, le poison agira de lui-même" Il tendit la coupe que Socrate prit avec la plus parfaite sérénité sans aucune émotion perceptible sur son visage. Il demande encore calmement s'il peut faire de ce breuvage un sorte de libation - Nous en broyons tout juste le nécessaire, lui répondit cet homme. - Bien -dit Socrate- mais puissent au moins les dieux bénir notre voyage et le rendre heureux. C'est ma requête: puissent-ils exaucer mes vœux!» Il porte alors la coupe aux lèvres il la boit avec une tranquillité et une douceur merveilleuse. Nous avions eu presque tous assez de force pour retenir nos larmes. Mais en le voyant boire nous perdîmes la maîtrise de de nos émotions. Mes larmes en dépit de mes efforts devinrent intarissables et je me couvris de mon manteau par discrétion. Ce n'était pas le malheur de Socrate que je pleurais mais le mien en songeant quel ami j'allais perdre. Criton était sorti en pleurant et Apollodore qui n'avait presque pas cessé de pleurer se mit alors à sangloter si fort que personne n’y fut insensible à l'exception de Socrate. «Que faites-vous mes bons amis! N'avais-je pas renvoyé les femmes pour éviter des scènes aussi peu convenables? N'ai-je pas dit qu'il faut mourir avec de bonnes paroles? Soyez calmes et montrez plus de fermeté. Ces mots nous firent rougir et alors nous retînmes nos pleurs». Pendant ce temps Socrate, se promenant, sentit ses jambes s'alourdir et il se coucha sur le dos comme l'homme avait conseillé de faire. Ce dernier s'approcha, examina un moment les pieds et les jambes et puis serrant fermement le pied il demanda s'il ressentait quelque chose. Socrate dit ne riens ressentir. L'homme serra ensuite les jambes et, portant ses mains plus haut, il nous fit voir que le corps se glaçait et se raidissait. Il nous dit que dès lors que le froid gagnerait le cœur Socrate alors nous quitterait. Le bas-ventre était déjà tout glacé. Socrate soulève sa couverture et prononce ses dernières paroles: «Criton nous devons un coq à Esculape. N'oublie pas d'acquitter cette dette. - Cela sera fait, répondit Criton, mais vois si tu as encore quelque chose à nous dire». Socrate ne répondit rien et puis il eut un mouvement convulsif. L'homme le découvrit alors tout à fait. Le regard était fixe. Criton lui ferma la bouche et les yeux. Voilà mon cher Échécrate quelle fut la fin de notre ami, de l'homme qui fut assurément le meilleur des hommes de ce temps, le plus sage et le plus juste de tous les hommes".


    Le suicide antique


    Le suicide au cours de l’histoire a été tour à tour dissimulé, héroïsé et puis enfin médicalisé. Le suicide antique est celui de l'héroïsme depuis Socrate jusques aux guerriers de Massada.
   
Le suicide à Rome et à Athènes
   
Dans la société romaine le suicide d’honneur était parfaitement toléré. Le suicide de Socrate fut certes imposé comme un équivalent de la peine de mort décrétée par l'assemblée des héliastes. Mais enfin il s'agit effectivement d'un suicide à la ciguë.
   
Les Juifs de Massada se sont suicidés collectivement en 74 av. J.C.afin d'éviter la captivité romaine. Le commandant de l’armée romaine de Judée, Lucius Flavius Silva, marcha sur forteresse de Massada avec sa Légion. Les sicaires étaient sûrs de leur force mais ils furent troublés par l'utilisation contre eux des captifs hébreux: ils n'ont pas osé les blesser. La légion romaine découvrit alors dans la forteresse investie les corps des défenseurs suicidés en masse plutôt que de se rendre.
    Le suicide à l'âge classique est examiné sous l'angle du péché. L'acédie est une forme particulière de dépression monacale ou claustrale qui a pu quelques fois conduire au suicide. Les sept péchés capitaux identifiés par Thomas d'Aquin sont l’acédie ou la paresse spirituelle, l’orgueil, la gourmandise, la luxure, l’avarice, la colère et l’envie. L'acédie est donc beaucoup plus qu'une simple paresse. Ce trouble de la personnalité, concept théologique à l’origine, me paraît être l’ancêtre du concept de dépression.
    Le suicide d'honneur
    Je veux évoquer dans ce chapitre une catégorie de suicides rationnels qui n'ont pas cependant les vertus du suicide héroïque de Socrate ou de Jean Moulin. Un aristocrate dont l'honneur a été bafoué, un grand patron mis en faillite, un banquier victime de la crise de 1929 trouvaient dans le suicide une issue honorable à la déchéance sociale. Les contemporains n'ont certes plus la même conception de l'honneur que jadis mais enfin nous avons vu un grand commis de la banque Paribas en 1981 se donner la mort plutôt que de trahir la parole d'honneur donnée à ses clients.
    Le suicide des malades en phase terminale. Je veux évoquer le souvenir d'un ami que j'aimais et qui était doté des plus grandes qualités humaines. Il fut atteint d'un cancer du sommet de poumon compliqué par des infections opportunistes. Je me souviens qu'il m'avait demandé mon avis à propos du traitement en cours. Il mourut dans la nuit et je compris qu'il avait augmenté le débit de la pompe à morphine. Son geste était une réponse à la perspective d'une phase terminale douloureuse mais il attestait surtout un sens très élevé de la dignité qui aujourd'hui encore suscite mon admiration.
    Le suicide militant. Nous pouvons rapprocher ce type de suicide de l'ensemble des suicides héroïques. Les cas célèbres ne manquent donc pas depuis Jean Moulin jusqu'à cet héroïque compagnon du groupe Joseph Epstein-Manouchian. Des amis m’en ont fait le récit! Au cours de l'attaque d'un car allemand à Paris il reçut une balle dans la cuisse et puis, là sur le trottoir, il se tira une balle dans la tête plutôt que d'être pris par la soldatesque. Ces formes de suicide ne peuvent pas être considérées comme pathologiques. Ce sont en quelque sorte des actions en service commandé qui requièrent un courage exceptionnel.
    Le suicide ordonné aux soldats comme par exemple celui des kamikazes dans l'aviation japonaise était un signe d'abnégation sans doute assorti de menaces de la hiérarchie militaire impériale. Nous connaissons aujourd’hui une nouvelle forme de suicide militant, celui des attentats suicides des militants islamistes. Constatons que ce sont bien souvent des candidats vulnérables et parfois même acculés à commettre l'acte sous l'empire de menaces sur la famille. Mais le militantisme est tout de même le guide de leur conduite suicidaire.


   
Le suicide et les religions


    La culture juive et le suicide.- Le professeur Yehoshua Dufour nous expose les conceptions du judaïsme face au suicide. Dire que l'interdiction de se suicider entraîne une interdiction d’accorder des rites mortuaires n'est pas suffisant. Le judaïsme à la faveur des consultations rabbiniques a développé une casuistique complexe des conduites suicidaires. Il apparaît que des exceptions sont possibles et que le pardon ou la compréhension sont relativement fréquents. Des cas historiques nombreux et remarquables sont souvent cités!
    Les chrétiens et le suicide.- Le concile de Braga, en 561, au nord du Portugal, précise dans le Canon 33: «On ne donnera point la sépulture ecclésiastique, c'est-à-dire celle qui se fait au chant des psaumes, à ceux qui se seront tués eux-mêmes, soit en s'empoisonnant, soit en se précipitant, soit en se pendant, ou de quelque autre manière, ni à ceux qui auront été punis de mort pour leurs crimes. On en fera pas non plus mémoire d'eux dans l'oblation». Le concile voulait certainement répondre à la tradition romaine tout en la combattant. La pleine volonté de commettre le mal est un péché. Mais cette troisième condition du péché n'est pas forcément remplie quand il existe un état de détresse. Il n'y a donc pas forcément péché mortel. En outre la personne qui se suicide, deliberato consilio, peut se repentir de son acte juste avant de mourir! «On ne doit pas désespérer du salut éternel des personnes qui se sont donné la mort. Dieu peut leur ménager par les voies que lui seul connaît l’occasion d’une salutaire repentance. L’Église prie pour les personnes qui ont attenté à leur vie». La pensée chrétienne est sans doute tout à la fois assez rigoureuse et en même temps fort bien comprise des gens. La vie est sacrée! Nous n’avons la maîtrise ni de notre origine ni de notre commencement mais ceci n’implique pas forcément l’interdiction absolue de mettre fin volontairement à sa vie. «Pour ma part, nous dit un penseur chrétien, Michel Cornu, dans des propos très émouvants, le refus du suicide et de l’euthanasie tient en partie à mon sentiment de répulsion face à la mort. Face à la mort d’autrui, j’éprouve de la peur, car la mort d’autrui me renvoie à ma propre mort, et l’espérance chrétienne d’une autre vie ne saurait me tranquilliser, bien au contraire. Face à la vie, dès ma prime enfance, je me posais la question du "pourquoi je vis, pourquoi moi?". Ce n’est qu’ensuite que mon éducation en milieu catholique très conservateur a orienté ma réflexion. Me faut-il contester le caractère “sacré” de la vie? Le terme de “sacré” est pour moi l’expression du "fascinosum et tremendum" que j’éprouve lorsque je me découvre comme individu. Je m’interdis donc d’attenter à la vie, à la mienne, à celle d’autrui et à celle de tous les autres êtres vivants. Cependant, ma solide certitude peut être ébranlée par une rencontre». Admirables propos qui disent bien le déchirement du chrétien devant un suicide répondant à une maladie fatale, qu’il peut comprendre tout en le condamnant.
    Pour les musulmans la mort survient en quelque sorte à une date prédéfinie divinement pour chacun d'entre nous si bien que le croyant musulman ne peut ni porter atteinte à son corps ni décider lui-même de la fin de sa vie.
    En réalité le suicide paraît très généralement interdit aux religions du livre et il compromet les funérailles religieuses. Mais dans de nombreux cas les deux religions du livre reconnaissent des formes de suicide des martyres sans les condamner formellement. Mais d'une façon générale les trois religions du livre nous disent que notre vie est un bien précieux qui ne nous appartient pas et qu'on ne peut y porter atteinte sans s'exposer aux défauts de sacrement.


   
4.0 PSYCHIATRIE DU SUICIDE


    1) Le survol des quatre formes de suicide.
    2) Le diagnostic psychiatrique des suicides.
    3) Les cas cliniques de suicides psychotiques.


    Vues générales sur le suicide.


    Les quatre grandes formes de suicide seront revisitées. Les suicides psychotiques et névrotiques, les suicides symboliques et rationnels et enfin le problème des suicides ordaliques.
    L'étude psychiatrique du suicide évolue certainement avec le temps. J'avais fait jadis en 1972 une étude des conduites suicidaires dans l'univers des services de médecine générale de l'Assistance Publique à Paris. Le suicide est essentiellement un acte auto-agressif. Mais il est aussi un acte antisocial car en somme il déclenche dans la société une réaction émotive qui va de la pitié à la condamnation. On distingue différents degrés de gravité ou de réalité dans l'acte suicidaire: le suicide lui-même, la tentative de suicide, la velléité de suicide et les idées de suicide, le chantage au suicide et enfin les formes déguisées de suicide comme par exemple les automutilations du schizophrène et certains cas d'anorexie. La valeur séméiologique du suicide est très variable. Elle peut aller de l'existence d'une psychose schizophrénique à la simple émergence de conflits psychiques insolubles chez une personne immature. Quoi qu'il en soit, on a décrit à juste titre, une sorte de phénoménologie du suicide commune à toutes les tentatives. Ultime parole ou signe adressé à autrui, le sentiment qui domine est celui d'une recherche d'affection et de compréhension.


    4.01
Les suicides psychotiques


    Les suicides psychotiques ou suicides délirants sont essentiellement ceux des schizophrènes. Ils ne s'observent que tout à fait exceptionnellement dans les consultations de médecine générale. Le suicide se produit alors dans un contexte délirant, hallucinatoire et autistique. Il s'accompagne parfois d'automutilation. Le motif en est habituellement étrange. Le malade, en effet, expose qu'il y est exhorté par des voix ou par des raisons personnelles qui démontrent la fascination du néant. La psychose mélancolique ne pose guère de problème diagnostique. On fait cependant preuve d'une plus grande attention devant des formes plus rares de suicide comme le suicide collectif ou le suicide altruiste.
    Les suicides psychotiques peuvent être encore, dans la nosologie psychiatrique française traditionnelle, le fait des délires de persécution, de la psychose hypocondriaque ou des bouffées délirantes stuporeuses. Les tentatives de suicide délirant requièrent une hospitalisation en milieu spécialisé. S'il en est besoin, il est nécessaire d'effectuer un internement légal. La méthode est celle de l'hospitalisation à la demande d'un tiers ou HDT (anciennement le "placement volontaire"). Celui-ci requiert un accord écrit d'un parent ou d'un ami qui accompagne le malade à l'admission hospitalière spécialisée et, depuis la loi de 1990, il est nécessaire de rédiger deux certificats de médecins prescripteurs mentionnant les symptômes et la nécessité de placer le malade dans un établissement régi par la loi de 1990 (le prescripteur doit préciser ces termes). Je dirai d'ailleurs quelques mots de l'aberration de la loi de 1990 aux modalités à ce point irrationnelles qu'elles rendent ces hospitalisations désormais difficiles au grand dam des patients et de leur famille. Un traitement imposé dans les cas très précis de suicide délirant est certes un geste arbitraire. Mais il est non seulement moralement justifié mais en outre il est utile et salvateur. Souvenons-nous dans ce cas combien la contrainte peut s'avérer salvatrice. Lorsqu'il s'agit d'une urgence et que le malade est isolé il faut requérir l'autorité publique en vue d'une hospitalisation d'office ou HO anciennement "placement d'office". Je préconise assez souvent la rédaction d'un certificat d'hospitalisation d'urgence qui requiert un seul médecin certificateur. Dans les services hospitaliers l'HDT s'effectue d'une façon classique tandis que l'HO est facilité. Le médecin du service de médecine interne peut en effet requérir la direction de l'hôpital et l'autorité publique pour que soit légalement possible le transfert d'un tel malade dans un service psychiatrique. C'est le classique réquisitoire.


    4.02
Les suicides névrotiques


    Si les admissions des tentatives de suicide délirant sont exceptionnelles dans les services de médecine générale, celles des suicides névrotiques sont d'observation presque quotidienne. Il faut en distinguer deux formes.
    Le suicide symptomatique d'une névrose bien connue ou évidente, génératrice d'accès anxieux paroxystiques ou d'états dépressifs. L'acte est alors produit dans un contexte d'aggravation des symptômes de la névrose, dans ses phases d'acuité, que l'entourage a aisément remarqué. A l'exception donc de situations tragiques déclenchantes la majorité des suicides et des tentatives de suicide s'intègrent bien au cadre des névroses. Le principal problème qu'ils posent n’est pas le diagnostic mais le processus thérapeutique.


    4.03 Suicides symboliques et suicides rationnels


    Chez beaucoup de patients le suicide survient comme un geste significatif. Cet acte dramatique doit être considéré dans ces cas comme un comportement et non pas comme un symptôme. Le suicide symbolique doit être distingué du suicide rationnel. Il vient conclure un débat interne que le sujet n'a pas su résoudre. Il met en jeu le réseau interpersonnel des intimes. Le suicide symbolique soulève le problème des thérapies adaptées: la psychothérapie individuelle ou les thérapies de groupe.
    Quelques observations, en 1972, en illustreront les conditions, les modalités et les difficultés. On note parmi ces exemples des cas de suicide par sympathie: la résonance et la contagion.
    1) Qu... Pierre, 17 ans. Diverses difficultés ont incité ce jeune homme à tenter le suicide. Celles-ci sont à la fois familiales et professionnelles, Ce sont d'une part la perspective d'une proche reprise d'un travail qui ne lui convient pas et d'autre part de trop fréquents contacts familiaux avec un père détesté. Après la tentative de suicide une consultation individuelle avait mis en évidence une demande thérapeutique ferme et d'excellentes capacités d'adaptation, Une consultation groupée réunit le malade, son frère aîné et leur mère. Cette consultation permet avant tout une meilleure compréhension des données du problème. Elle institue le premier acte thérapeutique du fait même que les membres de la famille abordent des problèmes qu'ils n'avaient jamais osé évoquer auparavant. Il suffira d'engager ce patient à réaliser son projet d'éloignement professionnel sans que soit nécessaire aucune autre forme de traitement.
    2) Ri... Christine, 18 ans, fait une tentative de suicide en même temps qu'une amie à la fois par "sympathie" et en raison d'une déception sentimentale. Elle avait eu une liaison avec un homme qui lui apprit tardivement qu'il était marié. D'autre part, elle était fiancée à un jeune homme alcoolique, qui a rompu toute relation en apprenant l'existence de la liaison. Sa propre famille est dissociée. Bien que sa personnalité soit immature, il est peu indiqué de proposer un traitement psychothérapique. En revanche une consultation groupée qui réunit la malade, son ami et sa mère, permet de résoudre une grande partie des conflits qui lui paraissaient insurmontables.
    3) Ri... Fernande, 34 ans. Tentative de suicide chez une femme déprimée à la suite d'une déception sentimentale. On note une tendance à la solitude, une immaturité affective. La personnalité est de structure hystérique. Sa profession habituelle est celle de "jeune fille de compagnie", d'accompagnatrice ou de nurse. Elle manifeste une compulsion irrésistible à s'amouracher de personnages qu'elle ne peut atteindre: hommes âgés, hommes mariés. Ses amours ne paraissent la satisfaire que dans l'exacte mesure ou le partenaire ne s'intéresse pas à elle. On songe bien entendu à la très classique "névrose de destinée". Une cure psychanalytique pour cette patiente pourrait avoir le plus grand intérêt. Mais elle se refuse à ce type de traitement. Bien qu'elle soit consciente du caractère morbide de son comportement elle n'effectue pas de demande de soins très ferme.
    4) Va... Jacques, 17 ans, élève de 1ère classique dans un lycée parisien. Tentative de suicide; coma. Nécessité d'une réanimation en milieu spécialisé. Intubation trachéale. Au sortir du coma, il exposera quelques uns des motifs le son comportement. On devine une mésentente familiale foncière. Il s'agit du destin classique d'un adolescent ballotté, victime des séparations dramatiques de ses parents. Il ne supporte pas sa belle-mère. Il ne perçoit aucune affection ni même aucun effort de compréhension de leur part. Un aumônier tente de lui venir en aide, de faciliter son insertion dans des groupes de jeunes. C'est au retour d'un tel séjour que se situe la tentative. Nous avons suscité une consultation groupée où étaient présents le jeune homme, ses parents, et l'aumônier. La tentative de suicide elle-même avait évidemment constitué une sorte de choc psychologique capable d'inciter les parents à s'interroger sur leur attitude. Mais en l'absence de ce type de consultation, les rapports antérieurs auraient pu se reconstituer sans aucune modification. Dans ces conditions, une récidive de l'acte suicidaire eût été inévitable.
    5) Co. Yvette, 40 ans et Jacqueline, sa fille, 17 ans. Toutes les deux avaient fait une tentative de suicide à la même époque. Lors de la consultation groupée, elles ont pu élaborer en termes clairs le conflit qui les opposait Il s'agissait d'un tissu complexe de haines réciproques. La jeune fille déséquilibrée, prédélinquante, rejetait violemment la tutelle de sa mère. La mère n'était plus capable de supporter l'agressivité de sa fille. Elle ne se contrôlait même plus lorsqu'elle tentait de la sermonner et de la discipliner. L'avantage de la consultation groupée était très clair, Il était plus commode pour chacune, traitée isolément, de camoufler un conflit qui n'avait de vivacité que dans la vie quotidienne de ce couple mère fille. De cette façon, l'une et l'autre auraient pu résister plus efficacement à l'approche thérapeutique.
    S'il est relativement aisé de rapporter un suicide à sa cause, les problèmes majeurs qu'il pose sont essentiellement d'ordre thérapeutique et doivent être connus du généraliste. Cependant, c'est au seul psychiatre qu'il appartient d'entreprendre et de poursuivre la psychothérapie nécessaire et dont les modalités individuelles ou groupales sont variables.


    4.04
Suicides ordaliques


    Un mécanisme particulièrement fréquent et complexe chez certains patients transforme la tentative de suicide en une conduite sacrificielle que je nomme suicide ordalique. L'histoire de ce rituel ordalique nous rappelle les Jugements de Dieu à l'époque franque au Moyen-Age. Les rites des Nzakara en Centrafrique obéissent aux mêmes principes comme aussi dans des communautés rigides "l'exposition" des enfants nouveau-nés fragiles. La pensée implicite est celle-ci: "La souffrance infligée aura certainement des effets transcendants". Dans la pensée contemporaine le jugement du destin ou la justice immanente sont une transposition des anciens Jugements de Dieu!


    4.2 Le diagnostic psychiatrique du suicide

Le suicide dans la nosologie psychiatrique


    Le suicide est un mode de comportement qui concerne presque toutes les catégories nosologiques. Les diagnostics classiques du suicide sont donc:
    A) Les états dépressifs. On pose souvent ce diagnostic de façon abusive. Nous devons prendre des précautions à propos d’un concept aussi confus que celui de "la maladie dépressive". C'est une création contemporaine qui a pratiquement une valeur ethno-psychiatrique dans la mesure où elle note une sorte de désespérance culturelle occidentale. Aussi convient-il d'adopter une démarche nosologique plus rigoureuse.
    a) La mélancolie -c'est à dire la psychose maniaco-dépressive- est porteuse des idées de mort. Ses composantes essentielles comme la douleur morale, la culpabilité, l’auto-accusation et l’inhibition psychomotrice sont propices au retournement des pulsions agressives et destructrices contre soi-même. La tentative peut marquer le début de l’accès. Dans les formes anxieuses et stuporeuses, on la retrouve surtout à l’acmé. Il s’agit alors d’un raptus brutal. Il n’est pas rare que le patient mette en œuvre une stratégie suicidaire dans l’enceinte même de l’hôpital après l’avoir soigneusement dissimulée et méthodiquement préméditée. Je me souviens d’une quinzaine de cas au cours de trente années d’expérience hospitalière à Maison Blanche et à Sainte Anne. Le mélancolique peut encore se mutiler gravement ou refus l’alimentation. Quant au suicide collectif ou altruiste il est toujours médiatisé, spectaculaire et dramatique. Enfin, fait important, le suicide au décours de l’accès mélancolique, à la phase d’amélioration, est une menace redoutable quant on concède un allègement du traitement. La question du traitement est posée. Les antidépresseurs, aussi bien les classiques thymoanaleptiques que les modernes sérotoninergiques, favorisent la levée de l’inhibition psychomotrice et recèlent un risque spécifique. Il faut selon moi considérer avec une prudence raisonnable le fonctionnement biochimique de l’ensemble des antidépresseurs: ils n’ont pas l’action simple et magique qu’on leur prête trop souvent. Je préconise une prescription double et de longue durée d’anxiolytiques et d’antidépresseurs.
    b) Les états dépressifs réactionnels, surviennent au décours d’un événement douloureux. Le suicide y apparaît comme un appel à l’aide.
    c) Les états dépressifs névrotiques et les névroses. Ils marquent la décompensation d’un état névrotique jusque-là bien toléré. Le passage à l’acte est fonction de la structuration des mécanismes de défense du Moi. Les velléités suicidaires peuvent rester dans le domaine de la pensée obsédante. Les processus d’identification et les comportements d’imitation jouent un très grand rôle au moment des passages à l’acte. Une tentative de suicide peut émailler l’évolution de la plupart des névroses. Ce ne sont pas tant les névrosés obsessionnels ni non plus les névrosés phobiques mais surtout les grands névrosés hystériques qui font des tentatives de suicide. Ce sont alors autant de formes de quête affective, de revendication régressive, de tentatives de retour au sein maternel qui, toutes, requièrent une thérapie analytique. Dans les cas de névroses de caractère comme d’ailleurs à la faveur des syndromes borderline le suicide impulsif répond à un défaut de la cuirasse du moi. Le défaut d’enveloppe du moi a été longuement étudié par Anzieu et il demeure encore aujourd’hui un sujet de recherche prometteur.
    B) La schizophrénie. - Je considère cette pathologie comme la pourvoyeuse principale des suicides aboutis. Le suicide est en effet une modalité assez fréquente au cours de l’évolution de la psychose schizophrénique à la faveur d’un épisode anxieux, d’un accès catatonique ou d’un délire paranoïde. Le diagnostic est crucial. Les traitements devraient être très précoces. Il est donc nécessaire d'opposer les divers modes d'approche diagnostique. Les uns sont volontiers scolaires et réducteurs. Le diagnostic, dans la première approche, nécessite au moins 2 des manifestations parmi les suivantes. Des symptômes positifs ou productifs: idées délirantes impliquant un phénomène manifestement invraisemblable, accès hallucinatoires persistants ou incohérence globale. Des symptômes négatifs ou déficitaires: repli sur soi, appauvrissement de la pensée et des émotions ou un comportement catatonique. Mais dans une deuxième approche le diagnostic est plus spécifiquement psychiatrique. "La schizophrénie est un ensemble syndromique répondant à des mots clefs comme l’athymhormie ou conduite dévitalisée et l’atypicité de la dépression ou de l’excitation qui est en réalité un synonyme de la discordance schizophrénique. Bref il s’agit d’un ensemble dont les composantes sont la bizarrerie, l'incohérence, le négativisme ou l'indifférence, l'absence de syntonie dans le contact c'est-à-dire une certaine froideur, un retrait affectif, l'agressivité et de l'ambivalence psychomotrice. La discordance est une manifestation de la désagrégation psychique. Elle est idéo-affective et psychomotrice sous la forme de la catatonie et des sourires discordants. La dissociation psychique composée de l'impénétrabilité, de la bizarrerie, du détachement et de l'ambivalence est pathognomonique de la schizophrénie."
    C) Les délires chroniques. - Le suicide peut répondre à un ordre hallucinatoire ou à un sacrifice mystique délirant.
    D) Les états confuso-oniriques.- Le suicide est possible à l’acmé de la bouffée stuporeuse. Le traumatisme est une étiologie particulière de ces états. Ainsi peut-on redouter dans l'heure qui suit un accident d'auto qu'une bouffée confuse entraîne une tentative de suicide.
    E) L’épilepsie.- Le suicide chez eux n’est pas aussi rare qu’on le dit. Dans les hystéro-épilepsies, l’intrication fait problème entre la tentative de suicide et les vraies ou les fausses crises comitiales.
    F) Les tentatives de suicide chez le psychopathe ou chez le classique "déséquilibré psychique" sont fréquentes. La raison essentielle est l'impossibilité d’adaptation à un milieu quelconque. Les personnalités narcissiques ou «borderline», sous le générique duquel nous regroupons: - les personnalités abandonniques, marquées par l’immaturité affective et l’impossibilité de surmonter des angoisses dépressives importantes lorsque l’objet anaclitique vient à manquer; - les personnalités psychopathiques chez lesquelles le passage à l’acte, impulsif et violent, marque l’impossibilité de surmonter une quelconque frustration; il s’agit souvent de sujets, qui, de par leur impossibilité d’une relation stable et continue, multiplient les ruptures affectives, professionnelles, sociales, se trouvant ainsi progressivement désinsérés d’un groupe social qui les rejette - les personnalités dépressives au sens "kleinien" du terme, trouvant divers aménagements obsessionnels ou hystériques et souvent dénommées névroses de caractère;
    - les tentatives de suicide en particulier dans les syndromes borderline m'ont particulièrement intéressé; les personnalités borderline cultivent les pulsions suicidaires; on trouve chez ces patients un certain nombre de traits en commun à savoir le désir de se protéger de fantasmes de persécution et de destruction issus d’une relation tendue avec les imagos parentales; dans la plupart des cas on décrit durant l'enfance des relations extrêmement dures avec les deux parents; un de mes patients a perçu son père comme un officier tortionnaire avec ses manies du commandement, ses comportements de survie et ses horaires minutés.
    - chez les toxicomanes et les alcooliques on peut décrire le suicide dans diverses circonstances complexes; la tentative peut survenir au cours des décompensations confusionnelles.


    4.3
Des cas cliniques psychiatriques


    Voici trois cas exemplaires de suicide appartenant aux grandes catégories nosologiques l’un était un mélancolique, un autre un schizophrène paranoïde et un troisième était un syndrome de Cotard.
    Voici le cas clinique d'un patient que j'avais suivi quelques mois à l'Hôpital Sainte-Anne en 1976. Mr Z. dirigeait l'une des célèbres firmes de disques ou labels. Il avait traversé plusieurs épisodes maniaques puis mélancoliques. La dernière phase fut mélancolique. Il exprimait des idées de ruine et de fin du monde tout à fait caractéristiques. A la période la plus critique il fut convaincu de détenir en son for intérieur une sorte de désastre à l'échelle du monde au point de méditer la mise à mort altruiste de l'ensemble de sa famille. Quand il fut amélioré il put sortir et rentrer chez lui. Six mois plus tard les symptômes dépressifs réapparurent. Je l'ai revu à ma consultation de Sainte-Anne et je lui prescrivis un traitement à base de Tofranil et de Nozinan. J'ai déclaré à Monsieur Z et à Madame Z que je souhaitais le réadmettre dans le service. Il avait conservé un très mauvais souvenir de l'hôpital. Tous deux se récrièrent qu'ils préféraient attendre avec le traitement de ville. Je me souviens que j'étais néanmoins attentif à son état et je lui demandai de revenir avec son épouse 15 jours après pour décider de la suite des événements à savoir la poursuite du traitement en ville ou bien la ré-hospitalisation. Saisi d'un mouvement de méfiance j'avais demandé à la famille de m'amener toutes les armes présentes à la maison pour que je puisse les garder en dépôt provisoire. Le jour même du rendez-vous, à la minute même, je reçus un appel téléphonique de Madame qui effondrée me prévenait qu'il ne viendrait pas puisqu'il s'était enfermé dans son auto. Et puis une heure après nouvel appel au téléphone: il ne viendrait plus parce qu'il s'était tiré dans l'auto un coup de carabine dans la tête! Je ne manque pas d'évoquer ce souvenir amer et pénible! Par la suite la fille du patient était venu me demander un certificat attestant que le suicide était pathologique afin de permettre un enterrement religieux."
    Les diverses formes de la schizophrénie sont certainement les plus grands pourvoyeurs de suicide dans une atmosphère de grande imprévisibilité. Voici le cas clinique d'un patient que j'avais longuement suivi dans un Hôpital de Jour psychiatrique entre 1969 et 1974 ou 1980. Ce patient était un schizophrène paranoïde depuis en somme ses 20 ans et quand je l'ai connu il avait 40 ans. Je me souviens qu'il m'attendait chaque matin sur le trottoir, parmi les vitrines des magasins de fourrures et ds porcelaines, devant la porte d'entrée du petit hôpital que j’avais fondé et qui se situait rue d'Hauteville à Paris. Il me saluait et puis prodiguait quelques propos aimables à mon endroit. Il était convaincu d'être possédé par un démon qui avait pris une grande emprise sur toute sa personne et qui en outre commandait ses pensées et ses discours jusqu'à la forme des phonèmes qu'il émettait. Il s'agissait donc en partie de zoopathie et de xénopathie. Ce vaste syndrome d'automatisme mental de Clérambault s'inscrivait bien parmi les nombreux symptômes de sa pathologie schizophrénique paranoïde. Sa mère était elle-même convaincue qu'il était ensorcelé et que cela pouvait se voir sur son visage. Sa mort me fut annoncée brutalement quelques années après que j'eusse quitté le service. Le suicide s'était produit dans une atmosphère d'obéissance à des ordres d'un au-delà démoniaque.
    Voici le cas d'un autre patient suivi dans un Hôpital de Jour à Paris. Nous avions mis son psychiatre en garde contre le risque de suicide. Ses productions délirantes avaient certes évolué favorablement mais il décréta un jour qu'il était devenu immortel. Son psychiatre habituel, de formation générale assez faible, considéra que le moment était venu de lui permettre une sortie d'essai alors qu'en réalité il eût fallu comprendre exactement l'inverse. Le sentiment d'immortalité signait le syndrome de Cotard! Le patient le jour même de sa sortie, hélas, a posé la tête sur le ballast au passage du train!
    D’une façon générale, la mélancolie prévient tandis que la schizophrénie surprend!


    5.0
EPIDEMIOLOGIE DU SUICIDE
    Suicide et statistiques


    Parmi les pays de l'OCDE, les taux de suicide sont les plus forts au Japon et en France (de 15 à 20 pour 100000) et les plus faibles en Italie, en Grande-Bretagne et aux Etats-Unis. Le taux de suicide en France est de 16,2 pour 100000 habitants. L'épidémiologie du suicide est très variable dans un même pays d’une communauté à l’autre. Les tentatives de suicide représentent un chiffre considérable.


    5.1
Etude de l'INSERM en 1981-1986


    Les travaux de l'INSERM en 1986 avec Davidson et Philippe étudient les statistiques des suicides d'après les certificats médicaux établis par les médecins constatant les décès. Les données quantitatives sur le suicide en 1981 montrent ceci: 10580 personnes (7537 hommes et 3043 femmes) se sont suicidées en France. En 1982, le nombre de suicides connus a été de 11359 (dont 8072 hommes et 3287 femmes) et en 1983 de 11862 (dont 8447 hommes et 3 415 femmes). Les chiffres tiennent compte de la répartition inégale des tranches d’âge et des sexes. Revoyons en détail les taux connus de l’année 1982. Le suicide a touché plus souvent les hommes - 32,5 pour 100000 - que les femmes. Les taux masculin adulte oscillent en fait entre 32,5 et 41,9 pour 100000. La même étude montre la place du suicide dans la mortalité générale. Sur un total de 553 729 décès le suicide représente 2,1 p.100 des causes de décès soit 3,0 p. 100 des décès masculins et 1,3 p. 100 des décès féminins.


    5.2
Etude INSERM 1995


    L'étude de 1995 étudie les conséquences des tentatives de suicide sur le pronostic des troubles somatiques. D’une manière générale, les troubles psychiatriques, et particulièrement la dépression, s’accompagnent d’une surmortalité (hors suicide) par rapport à la population générale. Le risque de mortalité lié à la dépression majeure est 2,6 fois plus élevé que chez les sujets non déprimés. Les données générales sont les suivantes: il y a eu en France 11 819 décès par suicide en 1995. Soit un taux brut de mortalité de 20,1 pour 100000 habitants. On peut estimer que ces chiffres sont sous-évalués
    L'étude des tentatives de suicide est beaucoup plus difficile. L’absence de données nationales est un handicap sérieux. Deux centres français, à Bordeaux et à Cergv-Pontoise, ont participé à une étude digne d'intérêt. Les résultats montrent une très grande variation du taux des tentatives de suicide d’un centre à l’autre allant de 45 à 314 pour 100000 sujets chez les hommes et de 69 a 462 pour 100000 chez les femmes. Dans un cas sur deux la tentative était une récidive et dans 1 cas sur 5 la récidive survenait dans les 12 mois suivant la première tentative. Dans la même étude les idées de suicide représentent 10 à 15 fois le taux des suicidés proprement dit. D'après une étude plus récente faite en France 17,7% des personnes avaient pensé au moins une fois dans leur vie au suicide!
    Les auteurs veulent évaluer les liens entre suicide et dépression. Une revue de la littérature permet d’estimer que la dépression est le trouble psychiatrique le plus fréquemment associé au suicide: 40 à 85% des sujets qui se suicident seraient déprimés au moment de leur geste; les patients présentant un trouble de l’humeur ont un risque de décès par suicide multiplié par 30 par rapport à la population générale. Pour ces auteurs la définition plus précise du champ des dépressions médicalement curables constitue un enjeu crucial. Ils souhaitent mieux connaître la personnalité d’un déprimé et prédire partiellement les non-répondeurs au traitement antidépresseur ou de prévoir la plus ou moins grande probabilité de rechute ou de récidive. Cette posture est légitime mais les études fondées sur une croyance en la maladie dépressive sont sujettes à caution. En dépit de la prudence des auteurs de cette étude je considère que le concept de dépression n'est certainement pas pertinent. C'est un mot-valise!


    5.3
Une étude de l’INSERM en 1997


    Une étude de l’INSERM en 1997 montre une incidence du suicide en France d’au moins 11000 à 12000. Le taux de suicide est de 20 à 24 pour 100000 ce qui fait de la France un pays à forte mortalité suicidaire d'après l'OMS (1999). Le suicide est trois fois plus fréquent chez l'homme que chez la femme. Le suicide est exceptionnel chez l'enfant soit 0,2/100000 chez les 5-14 ans en 1994. Les modes de suicide les plus utilisés sont la pendaison (37%), les armes à feu (25%), l'intoxication par médicaments (14%), la noyade et la chute.


    5.4
Une étude de l’INSERM en 2001


    Une étude de l’INSERM en 2001 décrit en France 160000 tentatives de suicide par an. Une autre étude aux Etats-Unis estime la prévalence sur la vie entière des "TS" à 4,6% chez les 15-54 ans (étude NCS, Kessler et coll., 1999). Le mode des tentatives résultent à 90% d'intoxications médicamenteuses et de phlébotomies. On relève 40% de récidives dont la moitié dans l'année suivant la tentative. Un antécédent de TS est ainsi l'un des plus importants facteurs de risque de récidive de suicide.
    Une étude de la SOFRES en France en janvier 2000 nous donne à propos des idées suicidaires un rapport "idées de suicide/TS" autour de 4/1000 et d'autre part plus de 13% ont répondu par l'affirmative à la question: "Vous-même, avez-vous déjà envisagé sérieusement de vous suicider?". Le risque de passage à l'acte est augmenté quand il y a élaboration d'un plan suicidaire. L'évaluation des idées suicidaires a donc une grande valeur.


    6.1
Le suicide au travail en 2003


    Les résultats en 2003 d'un questionnaire aux médecins du travail de la région Basse-Normandie à propos des suicides ou des tentatives de suicide liés au travail au cours des 5 années récentes (1995-2000). Les 201 médecins du travail dénombrent 107 cas de suicides ou de tentatives de suicides: 68% sont des hommes de 30 à 50 ans ayant plus de 5 ans d'ancienneté, un tiers d’entre eux souffraient déjà antérieurement de pathologies anxio-dépressives. Les relations entre le travail et la souffrance ou les suicides sont incertaines. Le rôle du travail comme facteur de suicide est difficile à établir. Un conflit aigu sur les lieux de travail peut constituer un déclencheur. Dans 47% des cas le salarié avait déjà parlé au médecin de travail de ses soucis professionnels. Parmi les difficultés les restructurations ont été particulièrement mal vécues du fait de la perte des repères. Quant au harcèlement moral il est fort peu invoqué parmi les motifs des tentatives. Par contre le sentiment d'isolement est souvent invoqué. Comme ces médecins du travail j’estime que l'émotion cathartique est une très mauvaise posture. Les réactions des acteurs de l'entreprise, les salariés, la hiérarchie, les collègues, les syndicats et les médecins du travail eux-mêmes, dans ces circonstances, sont souvent gouvernées par l'émotion cathartique. Ces postures risquent d'aggraver la situation! Que la tentative de suicide soit un appel au secours ou une réelle volonté d'en finir, la gravité du geste ne laisse jamais l'entreprise indifférente. Mais dans tous les cas les interventions publiques des tiers sont apparues comme aggravantes. La métaphore des incendies sera éclairante. On voit souvent des interventions de personnes de bonne volonté qui voulant éteindre un incendie tout à la fois ouvrent les fenêtres et font du vent et qui de ce fait aggravent le sinistre et augmentent la panique.


    6.2
Le suicide au travail en 2009


    En octobre 2009 des événements dramatiques se sont succédé les uns aux autres dans une ou deux entreprises en voie de restructuration. Dans l'une d'entre elles, une entreprise de 100000 personnes, 23 suicides en 20 mois, des hommes, techniciens bien formés de plus de 50 ans, ont été recensés. La presse s'en mêle. Des spécialistes sont consultés: essentiellement des sociologues. L’une d’entre elles nous dit: «Il n'y a pas stricto sensu de vague de suicides». Une étude épidémiologique attentive permet d'écarter la notion abusive de "vague". Les psychiatres savent qu'un suicide dans un service spécialisé ne doit pas être annoncé aux autres membres de la collectivité en raison de son effet d'entraînement et de contagion auprès des plus vulnérables. Communiquer sur ces chiffres paraît difficile. Toute une littérature en psychopathologie est en effet destinée en priorité aux spécialistes. En revanche les mesures à prendre requièrent un langage accessible à tous. Et d'ailleurs je considère que ce n'est pas la tâche seule des psychiatres!
    Je rappelle que le suicide est un phénomène qui concerne en France 16 à 25 pour 100000 personnes par an. Le "lissage" du taux est nécessaire à propos d'une population spécifique comme celle d'une grande entreprise nationale dans laquelle on a recensé en période critique 25/100000 suicides. Le suicide par type de profession est constamment étudié. La première observation est celle-ci; les personnes qui se suicident le plus sont celles qui n'ont pas d'emploi. Les personnes souffrant de maladies mentales ont certainement plus de mal à accéder à un emploi. Plus exactement les psychiatres ont coutume d'encourager l'orientation des personnalités fragiles vers les emplois bénéficiant d'une excellente protection sociale, meilleure dans tous les cas que celle qu'on trouve dans la plupart des entreprises privées. On trouve une pathologie mentale structurée dans 90% des cas de suicide.


    7.0
L’évaluation et la prévention des risques suicidaires


    Rihmer en 1996 a proposé de classer les risques en trois catégories. Les facteurs de risque primaires sont les troubles psychiatriques, les antécédents familiaux et personnels de suicide et de tentatives de suicide, la communication à autrui d'une intention suicidaire et l'existence d'une impulsivité. Les facteurs de risque secondaires et tertiaires ont une valeur prédictive moins grande. Les facteurs de protection sont le soutien familial et social de bonne qualité, le fait d'avoir des enfants et des relations amicales diversifiées. Invoquer un hypothétique concept de résilience me paraît flou et fort peu convaincant. Les facteurs de protection me paraissent très importants. Ils requièrent une étude attentive.
    L’auteur conclut ainsi: "Le risque de suicide est de 6 à 22 fois supérieur chez les sujets souffrant d'un trouble mental avéré. Les études rétrospectives montrent l'existence d'un trouble psychiatrique chez plus de 90% des suicidés. Les diagnostics les plus fréquemment portés sont ceux de dépression (50%), d'alcoolisme (30%), de trouble de la personnalité (35%) et de schizophrénie (6%). Dans les institutions psychiatriques on évoque d'habitude trois grandes causes de suicides constatés à l'intérieur des murs hospitaliers à savoir la schizophrénie, la mélancolie et les raptus anxieux de sujets additionnant des facteurs de handicap par exemple une débilité mentale et une épilepsie mal contrôlée de surcroît.


    Echelles préventives de suicide


    Dans la majorité des cas, le suicide n’est ni soudain ni impulsif. Il est bien souvent prévisible et évitable. Il est possible et nécessaire d'évaluer le risque. Il faut déterminer les groupes à risque avec un degré de létalité élevé. Il faut évaluer avant la période critique la phase d’élaboration et le cheminement significatif.
    La conception Roy-Chavagnat
    En mai 1987 Roy et Chavagnat (Poitiers) proposent trois variables de grande valeur prédictive: l’alcoolisme (chance multipliée par 5), les précautions prises par le sujet pour ne pas être découvert et le chômage. On doit retenir avec ces trois critères un risque global de 4,8% de suicide létal dans les 10 ans qui suivent.
    Les items de prédiction du Dr Jerome A. Motto
    Dans l'échelle CEISR du Dr Jerome A. Motto (1989) nous trouvons 15 items pertinents de prédiction du suicide répartis sur une échelle de 0 à 100. Parmi ceux-ci l'expression de pulsions suicidaires (107), le caractère sérieux de la tentative présente de suicide (94), l'orientation active bisexuelle ou passive homosexuelle (69), le stress spécial (67), la perte d'argent angoissante (67), la perte de poids de 1 à 9% (64) et les idées de persécution ou de référence (63). La notion de trois hospitalisations antérieures au moins pour motifs psychiatriques et enfin un item très intéressant -la réaction de l'intervieweur en face de la personne-. Si elle est peu positive (42) ou bien si elle est neutre ou négative (85)
    Les concordances sont bonnes dans l'échelle de Motto puisque un score de 560 points indique plus de 10% de taux de suicide dans les deux ans qui suivent.


    7.1 Les interventions thérapeutiques


    Une brève hospitalisation permet de lutter contre les moyens mis en oeuvre pour réaliser le suicide et de dresser le bilan des séquelles éventuelles. Le contact avec le psychiatre devrait être immédiat et devrait en outre évaluer l'indication d'une éventuelle psychothérapie. Il n'est guère possible d'emblée d'ouvrir la discussion subtile du type de psychothérapie à entreprendre. Cela dépend en effet de l'importance des troubles, de la signification de l'acte suicidaire par comparaison avec les autres symptômes, de la qualité de la demande de soins effectuée par le malade. Habituellement, l'indication oscille entre trois positions qui sont l'abstention, la psychothérapie analytique, la cure psychanalytique type. Mieux vaut parfois s'abstenir que d'entreprendre une psychothérapie prématurément interrompue par le malade. Dans ce cas, en effet, la récidive de la conduite suicidaire est très fréquente.
    Au hasard de l'activité d'un service de médecine générale on retiendra deux observations de ces tentatives névrotiques trop connues, et qui relèvent d'une psychothérapie individuelle.
    1) Le. Odette. 35 ans. Tentative de suicide chez une jeune femme dotée d'une personnalité de structure hystérique. Insatisfaction permanente. Recherche désespérée d'une forme de vie exaltante et romantique. Elle me dit qu'elle est depuis longtemps à la recherche d'une vie sexuelle plus satisfaisante. Elle manifeste en réalité un dégoût profond pour les rapports sexuels. Frigidité totale avec vaginisme, Cette forme particulière de l'hystérie aurait pu à juste titre être qualifiée de "bovarysme".
    L'organisation névrotique de la souffrance indique l'intérêt d'une psychothérapie psychanalytique.
    2) Rn... Jacques, 50 ans, tentative de suicide en raison de difficultés familiales Il ne peut se faire obéir de ses fils. On apprend qu'il est sujet à des accès de colère peu motivés. Il s'agit d'un grand éthylique. Ici le traitement de l'appétence alcoolique domine le tableau pour autant qu'on se pose la question: de quoi l'alcoolisme était-il le reflet?


    7.2 Le soin aux suicidants


    La rencontre avec le suicidant s’effectue avant tout à l’hôpital où le suicidant a été transporté en raison du danger vital encouru. Nous voudrions ici insister de nouveau sur l’importance de cette rencontre dans l'enceinte même de l’hôpital général, lieu des réparations corporelles et lieu "neutre" dépourvu de stigmatisation psychiatrique. Dans la grande majorité des cas, ces séjours hospitaliers ne sont pas longs (de l’ordre de 2 à 3 jours). Dans d’autres cas, il s’agira de pathologies graves nécessitant un transfert en milieu spécialisé.


    7.3 Les aides associatives


    Les services associatifs en France privilégient l'écoute au dépens de l'intervention. De nos jours ces aides combinent les contacts, les appels téléphoniques et les sites et forums télématiques. De nombreux forums francophones sont apparus depuis peu. Mais il faut être circonspect. La compétence des interlocuteurs et le décalage culturel peuvent faire problème. Les pays nordiques depuis 1999 sur internet ont développé des expériences remarquables d'aide aux suicidants. Il s'agit en particulier en Finlande de sites d'aide auprès des étudiants. Je me souviens qu'à l'époque du
séminaire d'Helsinki, un chercheur, M.Villamaux, psychologue, avait élaboré en France un forum, "infosuicide.org" qui recevait 220 personnes par jour avec un modérateur. Sur 206 messages de 100 mots nous trouvions 70% de femmes. Le requête générale d'un soutien en ligne ne put être exaucée. En avril 2001 au Symposium International «Psychiatrie et Internet» Mr Bernhard Otupal (Autriche) a présenté un texte sur l'évaluation et la prévention du suicide sur Internet. Des confessions appels dans des listes de diffusion posent la question de la possibilité d'une intervention préventive et de ses modalités. Mais les difficultés rencontrées sont considérables.


    7.4 Traitements


    La question des urgences n’est pas la plus importante. La sortie de l’hôpital par contre est délicate. La situation est souvent périlleuse. Ces patients vulnérables ne savent pas où donner de la tête. On ne peut pas attendre d'eux qu'ils soient les experts de leur propre pathologie! Ils trouvent parfois des thérapeutes insuffisamment formés. Quand ils souhaitent changer de consultation il faut toujours avoir présent à l'esprit un adage que j'aime beaucoup: "Les patients n'ont pas toujours tort".
    La pharmacopée des états dépressifs est en constante évolution:
    Le carbonate de lithium dans la psychose maniaco-dépressive bipolaire constitue certes une stratégie préventive importante mais il est impossible et injuste d'attendre de lui une action magique! Une attitude pertinente consiste à bien évaluer la lithiémie et à bien apprécier les effets secondaires en particulier thyroïdiens. Le dipropylacétamide ou Depamide, le valproate de sodium et la carbamazépine ou Tégretol possèdent des effets préventifs comparables.
    Les antidépresseurs ont des effets variables. La diminution du risque suicidaire chez les patients déprimés est difficile à démontrer mais elle est hautement vraisemblable. Il semble que les tricycliques soient assez souvent plus efficaces que les antidépresseurs IRS Inhibiteur de la recapture de la sérotonine ou que les IMAO. Le risque d'intoxication mortelle est en tous cas beaucoup plus faible avec les IRS qu'avec les tricycliques. C’est une observation importante puisque ces traitements sont bien souvent eux-mêmes un instrument du suicide.
    Les benzodiazépines me paraissent très efficaces quant aux risques suicidaires. L'association systématique des benzodiazépines et des antidépresseurs me paraissent toujours une bonne stratégie.
    Les neuroleptiques classiques ont un effet incertain sur les risques de suicide chez les patients souffrant de schizophrénie à l'exception toutefois du Nozinan! Même réflexion quant aux neuroleptiques atypiques.
    La sismothérapie conserve de très bonnes indications exclusivement dans les PMD
    Le recours à la psychothérapie dans toutes ces circonstances de vulnérabilité et de risque doit faire l'objet d'une évaluation qui n’a jamais été sérieusement faite. Un chapitre particulier concerne l'émergence des idées de suicide au cours d'une psychanalyse. L'interprétation des mouvements psychiques et de la relation transférentielle permet de trouver la bonne posture. Des circonstances d'exception sont possibles: suspendre les séances tandis qu'une hospitalisation d'emblée est suggérée. Tout repose alors sur la qualité de la formation du psychanalyste!


    8. PSYCHANALYSE DU SUICIDE


    Le suicide du déprimé névrotique revêt essentiellement un aspect relationnel. Les menaces de suicide ont une fonction de séduction et d’agression au regard de son objet. L’entourage réagit bien entendu à cette ambivalence par de l'agressivité et peut en somme aggraver la situation conflictuelle.
    Examinons la signification inconsciente des idées de suicide avec ses trois composantes: le désir de la mort, le désir de tuer et celui d’être tué. Dans le désir de la mort on cherche le repos, l’annulation des tensions, la satisfaction du désir de dormir, le nirvana. Ce dernier stade est comparable à l'union fusionnelle du nourrisson avec sa mère que nous pouvons interpréter comme un désir infantile oral passif de retour au sein maternel. La composante agressive du désir de tuer est manifeste dans les cas de suicides passionnels. Elle est encore plus manifeste dans les états mélancoliques: la destruction de l'objet incorporé se transforme en une auto-destruction.
    Les mécanismes de défense du Moi et les régressions sont donc:
    - La régression prégénitale: le désir d'anéantissement est aussi le désir de sécurité originelle du sein maternel. Ce mécanisme plus spécifiquement psychotique résulte donc d'une pulsion fusionnelle avec une mère primaire sans aucune forme d'appel à l'aide. Le schizophrène qui se suicide ne se sent pas malheureux. Il ne perçoit plus son soi comme une entité qui lui appartient et les composantes ou les parties de l'être sont en quelque sorte "chosifiées".
    - Le narcissisme primaire. Le suicidant ne considère finalement que sa propre personne dans une sorte de rétrécissement narcissique de son existence.
    - L'introjection. Le suicidant inconsolable de la perte d'un être cher se confond avec son objet d'amour intériorisé et le rejoint dans la mort
    La psychanalyse s’est très tôt intéressée à la mélancolie et au deuil. L’ambivalence est la caractéristique essentielle du déprimé qui, partagé entre l’amour et la haine, opère un compromis fragile entre ses pulsions contradictoires. Le niveau prégénital de cette ambivalence dans la régression du mélancolique se situe au stade sadique oral qui confond amour et destruction objectale. Comme dans le deuil, la mélancolie est secondaire à la perte de l’objet, perte «d'une personne aimée ou d'un substitut symbolique». La perte de l’objet libidinal détermine une désintrication des pulsions libidinales et agressives qui se détournent de l’objet pour viser le Moi. Une partie du Moi du mélancolique s’identifie à l’objet perdu. Le conflit entre le sujet et l’objet est internalisé et transformé en un conflit entre le Moi modifié par l’objet et le Surmoi qui va désormais exercer son sadisme sur le Moi. Toujours à propos de la désintrication pulsionnelle, Herman Nunberg nous a laissé parmi les plus belles pages de la clinique psychanalytique dans un texte sur "la défusion des pulsions", processus par lequel la libido est désexualisée et par lequel les instincts de destruction sont libérés. La régression libidinale peut conduire non seulement à la destruction de tous les investissements objectaux mais aussi au suicide. La compulsion de répétition facilite la défusion des pulsions. Nous connaissons les tourments cruels que s'inflige l'obsessionnel ou les impulsions au suicide du mélancolique. Des «défenses contre-dépressives» comme la manie, l’inhibition, l’obsessionalisation protègent le déprimé du suicide mais la meilleure défense réside dans le maintien de la relation avec un objet extérieur. Celle-ci constituant «un vecteur et un organisateur des pulsions». Tant que cette relation existe, un échange et une relation psychothérapique demeurent possibles. Ainsi l’incontestable richesse de l’interprétation analytique entre en contradiction avec ses limites thérapeutiques. Ceci répond à la question fondamentale: quels sont les critères d'analysabilité des suicidants? Mais voici une autre façon de poser la deuxième question fondamentale: quels sont les critères qui permettent de faire l'économie du traitement psychotrope et de l'hospitalisation. Il est bien entendu en effet que les deux approches ne sont pas vraiment concomitantes. Elles sont souvent incompatibles ou bien elles se succèdent dans le temps.
    La grande question de la pulsion de mort est enfin posée. S’agit-il en effet exclusivement d’un retournement contre soi d’une agressivité «primitivement» dirigée contre l’autre et en somme d’une déviation de l’instinct de vie? Ou bien s’agit-il d’une expression privilégiée de l'instinct de mort au coeur de l’automatisme de répétition et du masochisme moral? D'où vient l’agressivité? Est-ce la conséquence de la frustration que la réalité impose aux pulsions libidinales? Un autre raisonnement nous dit que la mort est une aspiration comme une forme de retour vers un état antérieur inanimé en deçà des temps.


    9.0
EXPERTS ET LEGISTES


    Il existe certainement des professions exposées au risque de suicide comme par exemple les médecins, notamment les anesthésistes et en particulier les femmes et puis encore les infirmières et les vétérinaires et enfin les agriculteurs. Nous devons souligner dans ces situations particulières le rôle de la responsabilité et de la solitude.
    9.1 Nous disposons de quelques données à propos des suicides dans une grande entreprise donnée en exemple en 2010. Le taux n'y était pas plus élevé que dans la population générale, en France. Un questionnaire sur la souffrance au travail a été élaboré et adressé aux salariés. C’est bien entendu une idée lumineuse. Ce type d'action n'a bien entendu aucun fondement "psychiatrique" mais cette intervention mobilise quelque chose d'essentiel à savoir la communication affective! Finalement le travail et les conditions de travail ne sont pas souvent invoquées comme ayant un impact significatif sur les taux de suicide. Le suicide en entreprise concerne des personnes ayant une vulnérabilité psychiatrique. Les événements concomitants sont habituellement des événements concernant la famille comme par exemple la maladie des enfants, la séparation d'avec une personne proche. Divers autres facteurs lourds doivent être pris en considération. Je conclurais de la façon suivante. Le taux de suicide dans cette entreprise est certes comparable à la population générale. Mais je voudrais formuler un commentaire voire une objection. L'espace clos d'une bonne entreprise devrait bénéficier aux salariés! Le statut protecteur d'une bonne entreprise doit absolument réduire de moitié le taux statistique habituel de suicides. La plupart des grandes entreprises comme France-Télécom, Renault, Peugeot ou Danone disposent d'un bon encadrement, d'une grande médicalisation et surtout d'un comité d'entreprise substantiel. Ce dispositif garantit généralement une sorte d'équilibre ou de sérénité laborieuse. Nous devons donc incriminer une insuffisance, une faille ou une inadéquation de la structure d'aide médico-sociale au personnel. Je préconise, à la faveur des restructurations d’entreprise, de mettre en oeuvre une procédure bien précise d’accompagnement des personnels les plus fragiles. J’estime que cela peut fort bien être assumé par l’encadrement. Que demandons-nous? Une période de restructuration requiert d'une part une assistance aux personnels antérieurement fragiles et une modification des missions de la médecine du travail ainsi qu'une formation permanente de la direction du personnel. Tout ceci devrait en principe suffire à obtenir de bons résultats. Les effets bénéfiques sont obtenus grâce à trois outils: - 1) La procédure Gotland auprès des médecins du travail et de l'encadrement. Cette procédure peut être remplacée par les techniques des Groupes Balint (initiation des médecins généralistes pour qu'ils acquièrent des réflexes psychothérapiques). - 2) Le suivi particulier des personnels fragiles évalués grâce à des échelles analogues à celle du Dr Jerome A.Motto. - 3) L'obtention, pour quelques personnes, de postes adaptés ou de temps partiels. - 4) La reconstitution d'un tissu relationnel capable de compenser les carences de la solidarité syndicale de jadis. Nous avons étudié les projets de quelques directeurs du personnel consistant à multiplier les réunions. C'est une réponse très partielle aux problèmes de la solitude. Nous avons également observé la mise en cause d'une direction pour avoir en somme installé une cadence de travail propice aux réactions suicidaires. Cette position est parfaitement surréaliste! La puissance solidaire d'un syndicat consiste à faire un travail revendicatif de syndicat et non pas à faire de la parapsychologie! - 5) On peut donc conseiller au minimum la création d'un tissu relationnel comme par exemple les liens "intranet" quasi quotidien, un lieu de détente et l'organisation de réunions conviviales. Ces dernières, à l'initiative de la Direction du Personnel et du Comité d'Entreprise, ont une valeur de type ergothérapique.


    9.2 La causalité


    L’enquête rétrospective que d'aucuns nomment autopsie psychologique consiste à élucider les origines d’un suicide. L'interrogatoire des proches, l'étude des données médicales, de la psychologie de la personne décédée et des événements déclencheurs met donc assez souvent l’existence de troubles psychiatriques.
    Les causes des suicides sont donc toujours controversées. La question du «à cause de» est très compliquée. La réponse à cette question n'est pas stricto sensu médicale mais plus volontiers médico-légale. Les théories de la causalité en expertise psychiatrique ont été abondamment documentées. L'une d'entre elles, le "post hoc ergo propter hoc", c'est à dire la concomitance, mérite d'être examinée avec prudence. Ni le médecin du travail ni non plus le médecin généraliste ne sont aptes à juger de l'imputabilité d'un suicide, par exemple, aux conditions de travail. C’est le domaine spécifique des experts et des sapiteurs psychiatres. Les questions les plus complexes résident dans ces constats: la structure psychique, la prédisposition, l'état antérieur, le psychotraumatisme et la normalité psychique.
    Et puissions-nous aussi avoir à l'esprit que le désir de mourir ne se confond pas avec le désir de mort!


    BIBLIOGRAPHIE

Herman Nunberg "Principes de Psychanalyse"
Alexandre J. F. Brière de Boismont, "Du suicide et de la folie suicide" J.-B. Baillière, Paris, 1865
Émile Durkheim: "Le suicide" 1897.
Dr Ludwig Fineltain "Glossaire Psychiatrique" 01.01.2000, Edition Frison Roche Paris
Dr Ludwig Fineltain Le syndrome borderline http://www.bulletindepsychiatrie.com/bulle3.htm
Dr Fineltain & Pr Poulet "Examen et traitement des conduites suicidaires dans un service de médecine générale", Semaine des Hôpitaux 1972, 48 n°24 1735-1738. cf. Medline
Dr JA,Motto Journal of the Royal Society of Medicine 82:643-647, 1989 [Medline]
Publications de Jerome A. Motto M.D. Associate Clinical Professor of Psychiatry Department of Psychiatry University of California School of Medicine San Francisco Calif. 94122
Heilbron DC, Juster RP, et al: Communication as a suicide prevention program
Szadoczky E, Vitrai J, Rihmer Z, Füredi J, Suicide attempts in the Hungarian adult population. Their relation with DIS/DSM-III-R affective and anxiety disorders, European Psychiatry 2000;15: 343-7
Kessler RC, Borges G, Walters EE, Prevalence of and Risk Factors for Lifetime Suicide Attempts in the National Comorbidity Survey, Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 617-626
XIXe Réunion du GEPS. Groupement d'étude et de Prévention du Suicide à Clermont-Ferrand 22-23 mai 1987 «Evénements de Vie et Gestes Suicidaires»
Flavius Josèphe "Guerre des Juifs", livre IV (trad.texte grec)
Roy & Chavagnat J.J.: Evaluation du risque de récidive et du risque de mortalité après une tentative de suicide. Cong Psy Neur L. Fr. 1986 & Roy et Chavagnat, Congrès mai 1987 (Poitiers)
Chavagnat, J-J. Prévention du suicide. Montrouge: John Libbey Eurotext, 2005, VI
Proceedings International Congress on Suicide Prevention (International Association)
Entretien du 26 Octobre 2009 avec le Pr Viviane Kovess Masfety
Sondage de la SOFRES Etude pour la prévention du suicide en janvier 2000
Bernard Forthomme L'acédie, la dépression, la mélancolie et l'ennui (Le cercle herméneutique) 2001
Dr Gournay 2003 "Etude des suicides liés au travail en Basse-Normandie"
Symposium International «Psychiatrie et Internet», Munich avril 2001
Bulletin de Psychiatrie: Les expertises psychiatriques
Un suicide rationnel ou pathologique?
Serge Brousseau et coll. La preuve du dommage corporel L’Argus 1981

   
    Mots clefs:
    Les suicides et les tentatives de suicide représentent par leur nombre un problème majeur de santé publique. Les suicides représentent en France 12000 morts chaque année et l’on compte plus de 200000 tentatives de suicide.
    D’une façon générale, le mélancolique prévient tandis que le schizophrène surprend.
   

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Ludwig FINELTAIN

Psychiatrist and Psychoanalyst
PARIS (FRANCE)