TECHNIQUES DU CORPS
Le domaine des techniques psycho-corporelles est immense. On peut considérer les sexothérapies issues de W.H. Masters et V.E. Johnson comme des thérapies psycho-comportementales mais aussi psycho-corporelles. Mais de nombreuses autres techniques ont été proposées depuis 25 ans.
Notons à ce sujet que la pensée du psychanalyste Wilhelm Reich est en train de vivre une revanche tardive puisqu'elles sont toutes issues de sa théorie de la cuirasse caractérielle.
La bioénergie. Cette technique psycho-comportementale de groupe très directement issue de la psychanalyse reichienne a acquis en sexologie une importance majeure.
Le massage californien fut sans doute un des premiers exemples spectaculaires, dans l'ordre des préséances et de la localisation sur la Côte Ouest des Etats-Unis. Les techniques de massage suggérées à l'Institut d'Esalen ont pour projet de re-sensualiser le corps.
Les relaxations sont au centre des thérapeutiques corporelles. Elles ont trouvé en sexologie une seconde jeunesse. On distingue 7 méthodes de relaxation. Les plus connues sont le training autogène de Schultz et la méthode d'Ajuriaguerra-Sapir.
Ce mode de traitement illustre très bien l'immense invasion des techniques du corps parmi les sexologues.
Les mécanismes d'action sur les troubles sexuels sont les suivants: la détente agissant sur l'angoisse, sur le schéma corporel, le renforcement du narcissisme du sujet; une meilleure conscience du moi physique.
Une autre idée centrale de la plupart des sexologues utilisant ces techniques du corps est celle-ci: le rôle du toucher à la naissance (Leboyer), le rôle des caresses à l'enfant, le rôle du contact avec le corps de la mère durant la première enfance, le rôle supposé des carences du corps à corps maternel chez les enfants autistiques, du moins comme on en fait l'hypothèse chez eux.
Ainsi encore que l'accentuation des émotions et la verbalisation.
Dans les ateliers de thérapies de groupes avec techniques du corps se fait un apprentissage progressif du plaisir et de la communication.
Les techniques du corps sont très souvent proposées en association avec les diverses formes de psychothérapies.
L'hypnose, technique, très proche de la relaxation, a trouvé un regain de faveur.

LES EXAMENS PARACLINIQUES
L'évolution des traitements a été conditionnée par la mise au point et l'affinement d'examens paracliniques pertinents afin de mieux poser les indications Je veux parler des grands progrès depuis la jauge de contrainte mise au point par Barlow puis par Bancroft en 1977, la carte thermographique en 1980,
le Doppler artériel des vaisseaux péniens, des deux dorsales et des deux caverneuses, l'écho-doppler, la pléthysmographie qui étudie les variations de volume systolique dans diverses parties du pénis. La thermographie pénienne a ses amateurs. Il faut encore affiner l'étude des séries.
La détection de la tumescence pénienne nocturne est cruciale, phénomène physiologique, le sommeil produisant l'intumescence par libération des centres nerveux automatiques. La pléthysmographie pénienne nocturne et la rigidimétrie, technique plus évoluée, évaluent la rigidité pénienne au cours du temps (Rigiscan). Le critère est le plateau de 5 minutes avec une rigidité de 80%.
Première apparition de l'intra-caverneuse qui montre là le bout de son nez: le test pharmacologique de l'injection intracaverneuse.
On a signalé à cet égard des pistes d'avenir: le doppler et la pléthysmographie pénienne d'effort.

INSTRUMENTS ET APPAREILS
Nous avons vu se développer tout un ensemble d'appareillage sexologique. Ils proposent qui une activation de l'érection qui une faradisation des muscles périnéaux chez la femme, en particulier le releveur de l'anus, que nous voyons exposés dans les différents congrès sexologiques.
Les pompes à vide combinent une rétention veineuse et une aspiration: plusieurs marques sont proposées aux impuissants. L'électrisation, la faradisation de points vaginaux ou rectaux afin de contracter le releveur de l'anus est une adaptation d'appareils qui avaient été proposés antérieurement pour faciliter les manoeuvres de Kegel dans l'énurésie des adultes capables d'augmenter le tonus des muscles périnéaux maintenant proposés dans les cas d'anorgasmie féminine.
Je me contenterai d'évoquer les vibromasseurs vaginaux dont le développement depuis 20 ans a été fulgurant, qui font la fortune des "sex-shops". Ces appareils peuvent avoir un intérêt en sexologie.
Quant aux bougies calibrées, pour la cure du vaginisme, elles ont toujours enthousiasmé gynécologues et chirurgiens, tandis que les autres demeurent réticents. Je leur préfère la méthode mixte de W.H. Masters et V.E. Johnson.

LA RECHERCHE FONDAMENTALE BIOLOGIQUE
Celle-ci conditionnera l'avenir de la sexologie.
Les recherches en psycho-neuro-endocrinologie nous entraînent du côté:
-Le rapport entre taux de prolactine et celui de la testostérone
-Le couple prolactine-dopamine sérotonine
-Les taux de testostérone, oestradiol, LH (hormone lutéinique), FSH et prolactine, le test de LHRH:
-La recherche de syndromes endocriniens subcliniques.
La prolactinémie basale et réponses au TRH et au sulpiride dans diverses catégories de dysfonctions sexuelles masculines.
-La prolactine et la testostéronémie. Test à la TRH: dosage de PRL après injection intraveineuse de 200 microgramme de TRH. Test au sulpiride.
-Les anomalies prolactiniques et les troubles sexuels pourraient être reliés par la modification des mêmes systèmes de neurotransmetteurs cérébraux, particulièrement celle des systèmes adrénergiques.
La recherche va donc se centrer autour de quelques grands axes:
-autour des processus hormonaux: par exemple les effets de la prolactine sur l'impuissance
-autour des neurotransmetteurs: dopamine-sérotonine
-autour des aphrodisiaques qui sont l'arlésienne de la sexologie
Une autre voie de la recherche se situe du côté des prothèses.
Une prédiction d'Attali, quoique il ne soit pas médecin, suscite un grand intérêt. Cet auteur estime que les fonctions vitales seront de plus en plus instrumentalisées. Les gadgets, les orthèses seront de plus en plus présentés comme une réponse thérapeutique aux souffrances. Le gadget peut-il constituer une réponse thérapeutique qui va de soi?

LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX ET LA PHARMACOLOGIE
L'évolution des traitements médicaux et chirurgicaux depuis 20 ans a été également considérable. Ce développement a été accéléré voire même provoqué par l'onde de choc W.H. Masters et V.E. Johnson. Sans leurs succès thérapeutiques nul doute que des travaux médicaux eussent été mis au placard.

A. LES TOPIQUES.
Les topiques se sont multipliés: d'une part les lubrifiants vaginaux et d'autre part la lidocaïne en pulvérisation dans les éjaculations précoces.

B. LES PSYCHOTROPES: LES EFFETS POSITIFS ET NEGATIFS
Nous connaissons bien mieux les effets secondaires négatifs des médicaments sur la sexualité, sur le désir sexuel, sur l'érection et sur l'obtention de l'orgasme. Ces médicaments sont principalement des psychotropes, des anticomitiaux et les bêta bloqueurs.
Par contre les effets positifs des psychotropes ont été précisés. Par contre les effets thérapeutiques se confirment avec la thioridazine ou Melleril qui est un neuroleptique dont l'usage doit être prudent sur l'éjaculation ainsi que le Prozac, antidépresseur de catégorie non imipraminique et non IMAO (c'est un sérotoninergique). Ces deux produits sont efficaces dans l'éjaculation précoce. Et d'ailleurs ils ne sont pas les seuls. Le mécanisme d'action n'en est pas encore très connu. Ils ouvrent la voie de recherches du côté des neurotransmetteurs.

C. LES VASODILATATEURS GENERAUX
Les acquis pharmacologiques:
1)Les vasodilatateurs prescrits par voie générale, on propose généralement les vasodilatateurs artériels (comme la phentolamine, l'hydralazine et la nifépidine) sont tous en fait peu efficaces.
La yohimbine constitue un cas particulier. Ce produit confirme quelques effets positifs dans les impuissances.
Une nouvelle molécule, le sildénafil constitue un progrès remarquable. Giuliano et Jardin, dans les Annales d'Urologie en font l'exposé synthétique en 1998. Ils rappellent que les cas réfractaires sont des indications possibles de prothèses. Les traitements par injections intracaverneuses se voient désormais concurrencées par le traitement oral du sildénafil (Viagra).Les mécanismes intracellulaires dans les muscles lisses des tissus caverneux sont de mieux en mieux connus. Le monoxyde d'azote et la phosphodiesterase jouent le rôle principal. L'injection de la linsidomine (monoxyde d'azote) et la prise orale de l'inhibiteur de la phosphodiesterase, le sildenafil, ont confirmé ce point de vue.
Il est encore possible de proposer une voie transdermique avec de la nitroglycérine, du minoxidil ou de la papavérine. La voie intra-uréthrale de prostaglandine a également été proposée.

D. LES VASODILATATEURS ELECTIFS IN SITU: LES INJECTIONS INTRACAVERNEUSES
Les injections intracaverneuses sont apparues vers 1988. Elles constituent un exemple assez remarquable du développement des techniques d'examen et des traitements de l'impuissance érectile. Celles-ci sont envisagées sous trois angles quelque peu différents: procédure de test, procédure d'examen, procédure prothétique.
Les produits ont varié en tenant compte de ces trois procédures différentes: produits à action énergique et produit à action douce voire retardée.
Ce sont des injections intracaverneuses au moyen de: la papavérine, de l'association phentolamine papavérine, puis les prostaglandines PGE1, puis le moxisylyte. Ainsi par exemple relève-t-on 123 articles collationnées par la banque de données Medline en 1994 dans les revues scientifiques à propos de l'injection intracaverneuse de PGE1. Ce dernier produit est difficile à classer. Les prostaglandines sont déjà connues dans l'asthme pour potentialiser les effets vasculaires de l'histamine et de la bradykinine. Le Diprostone ou PGE2 est utilisé en gynécologie comme eutocique tandis que l'Alprostadil ou PGE1 est utilisé pour ses vertus vaso-actives.
On est très vite passé des injections aux auto-injections intracaverneuses.
L'idée générale caricaturale est celle-ci: aux impuissances psychogènes le sildénafil ou l'injection intracaverneuse, aux impuissances organiques la prothèse pénienne.

LA SEXOLOGIE ET LES SPECIALITES MEDICALES
La sexologie en neurologie
Le vaste mouvement sexologique a entraîné avec lui divers spécialistes à rechercher des solutions aux impuissances des paraplégiques. Ainsi en est-il des atteintes dissociées des érections et des éjaculations dans les atteintes rachidiennes.
En 1976 le sperme d'un paraplégique était obtenu après injection de prostigmine, puis par l'électro-stimulation intrarectale qui permet l'obtention d'un sperme de bonne qualité.
La sexologie en endocrinologie
Les impuissances endocriniennes justifient des prescriptions bien réglées.
On connaissait bien le rôle des androgènes, des oestrogènes et de la progestérone. A la ménopause le traitement oestrogénique substitutif est classique en particulier pour améliorer la trophicité vaginale.
L'hypersécrétion de prolactine comme on peut l'observer dans les adénomes de l'hypophyse chez l'homme entraîne l'impuissance: les effets positifs de la bromocriptine sont désormais bien connus.
Mais on peut dire avec le recul des années que le rôle de la prolactine dans les troubles sexuels masculins n'est pas aussi universel qu'on le supposait.
Les anti-androstérones.

Nous sommes en présence d'un couple d'opposés.
Est-ce que la découverte d'antagonistes des pulsions sexuelles permettra d'approcher demain les excitants sexuels? Certainement oui.
L'acétate de cyprotérone (Androcur) est une importante novation pour traiter les agresseurs sexuels, du moins ceux d'entre eux qui sont demandeurs de traitement. Son action est double, au niveau des cibles et au niveau sécrétoire: elle inhibe les effets des androgènes et diminue les gonadotrophines hypophysaires donc la sécrétion androgénique. Ses effets secondaires sont mineurs.
Le mirage des aphrodisiaques
A l'opposé de la cyprotérone les aphrodisiaques demeurent le souci permanent du public mais aussi des sexologues. Il est inutile d'exposer toute la liste des aphrodisiaques du marché de la parapharmacie. Leurs effets sont exactement comparables aux effets placebos.
Mais la recherche dans ce domaine pharmacologique nous apportera la découverte pharmacologique attendue. En attendant nous ne disposons que de fort peu de médicaments.
La prescription de testostérone 10mg à 50 mg par jour pendant 3 mois chez la femme par contre a des effets certains.
La L.DOPA a montré des effets aphrodisiaques surtout chez l'homme en particulier à la faveur de leur utilisation dans les syndromes de Parkinson mais leur mode d'action est problématique.
Ce sont les seuls aphrodisiaques avérés en 1994.

THERAPEUTIQUE
Le merveilleux développement des techniques d'examen et de soins nous apportent de nouveaux motifs d'abus. Ainsi les résultats au doppler pénien et de l'épreuve à la papavérine sont-ils extrapolés trop rapidement. Ainsi les prothèses péniennes sont-elles proposées parfois sans la certitude de la causalité organique exclusive. Le praticien emporte l'adhésion du patient dans une commune fascination pour le gadget alors que les indications sérieuses sont bien connues et bien limitées comme par exemple les atteintes neuro-artérielles graves du diabète. (Je pense encore aux auto-injections de papavérine et de phentolamine B ou de prostaglandine A. Que penser d'une sexualité médiatisée par des effets prothétiques? Il faut distinguer entre diverses indications.
Je pense d'autre part qu'on trouvera pas mal de choses en psychopharmacologie dans la foulée des recherches de "la décennie du cerveau".

LA CHIRURGIE LE TRAITEMENT MEDICO-CHIRURGICAL DES IMPUISSANCES.
Les progrès depuis 20 ans concernent essentiellement la question de l'impuissance sexuelle.
Les chirurgiens s'intéressent depuis longtemps aux causes organiques de l'impuissance érectile: l'artériopathie diabétique, le syndrome de Leriche, les traumas du bassin, les atteintes neurologiques du rachis et les séquelles de priapisme.
Les paraplégiques centraux complets ont presque tous des érections réflexes qui ne permettent pas facilement le coït et, dans tous les cas, ni éjaculation ni orgasme. Les paraplégiques complets périphériques sont impuissants. La prothèse est seule capable de donner une réponse au paraplégique périphérique. La même conclusion s'impose lorsque des traitements invasifs ont compromis la sexualité: la maladie du col vésical, le cancer du testicule et le cancer de la prostate.
Nous trouvons dans toutes ces affections les meilleures indications des prothèses et des anastomoses
-Les anastomoses artérielles
L'anastomose de l'épigastrique et des corps caverneux réalisée en 1972 par Gruber a été reprise en France par Ginestié. Elle a de nombreux partisans.
Les prothèses, tuteurs et implants
Les prothèses sont certainement la grande nouveauté issue du mouvement de la pensée sexologique. Il en existe désormais un grand nombre de variétés. Les tuteurs constitués de matériaux synthétiques, le silicone, introduits dans chaque corps caverneux permettent des performances correctes. Le Dr Subrini nous a toujours enseigné que seul un tuteur très souple permet paradoxalement une rigidité pénienne satisfaisante.

L'enseignement et la diffusion des travaux des sexologues.
Les travaux des sexologues ont été largement repris par les médias. Ainsi l'influence de leurs travaux sur le grand public a été considérable. Les gens sont très sensibles aux modèles sexuels idéaux qu'on leur propose. La presse bien entendu constitue une chambre d'écho aux sonorités contrastées. De nombreux articles ont paru à propos des théories de la supériorité de l'orgasme vaginal sur le clitoridien, théorie que Freud avait en son temps beaucoup défendue. Les journaux ont également beaucoup insisté sur le modèle idéal des orgasmes simultanés.
Ainsi depuis nos travaux à la SFSC, depuis 25 ans, peut-on à bon droit estimer que par des effets divers nous avons modifié dans le public non scientifique, le public des lecteurs de la grande presse, les concepts de la sexualité humaine et du comportement sexuel. Nous avons contribué à modifier les concepts de normal et de pathologique en matière de sexe.
L'enseignement de la sexologie a beaucoup profité des nouveaux matériels pédagogiques, les films et la diffusion par l'internet. Les progrès dans ce domaine ont été tout à fait sensationnels. Il s'est constitué très vite une cinémathèque de programmes sexologiques, d'abord aux Etats-Unis, à Palo-Alto puis en Europe et notamment en France. On ne pourrait plus guère concevoir de grandes réunions internationales de sexologie sans projections. Leur usage en thérapeutique est également en plein développement.

Le regain tragique des maladies sexuellement transmissibles.
Entre-temps le SIDA, croissant depuis 1983 jusqu'à devenir la pandémie qu'on connaît, est venu jeter un voile noir sur l'ensemble de conduites sexuelles avec son cortège de retour à des valeurs traditionnelles.
Souvenez-vous qu'en 1974 nous avions maîtrisé la plupart des maladies sexuellement transmissibles.
Dans le même esprit, tout près du SIDA on trouve les antisexologues, l'un nourrissant l'autre. Mais qui sont donc les antisexologues? Par idéologie scientifique ou religieuse, je note que les mêmes milieux intransigeants et les mêmes raisons animent les antipsychanalystes et les antisexologues.

CONCLUSION
-Le futur de la sexologie est conditionné par l'échange des idées entre différentes disciplines scientifiques.
J'ai aimé cette sorte d'agitation intellectuelle suscitée par l'avènement de la sexologie. J'ai toujours souhaité me trouver confronté à la déstabilisation inattendue des hypothèses voire des croyances traditionnelles! Oui je le souhaite parce que se manifeste ainsi le mouvement du savoir. La pensée scientifique est le contraire de l'immobilité d'une conviction et d'une rhétorique qu'on nomme de deux mots qui ont fait fortune: le dogmatisme et la langue de bois. L'effondrement des idées figées est bénéfique: elles indiquent, au cours de leur chute, comment se sont entremêlés le dogme, l'éthique, l'histoire des hommes et celle des idées. Vous pouvez faire l'analyse spectrale des idées d'autrefois au bruit que fait leur chute!
-La sexologie clinique est le moment conceptuel central en sexologie:
1)Les traitements se situent entre psychothérapies, sexothérapies, pharmacologie et chirurgie. La multiplicité des approches constitue la procédure de traitement la plus scientifique. Le sexologue doit concilier des modes de pensée très divers sinon opposés: le psychogénisme et l'organicisme, la psychanalyse, le béhaviorisme et la biologie.
2)Le sexologue doit éviter le dogmatisme. Cette science est le lieu des tentations scientifiques extrémistes: "Le tout anatomopathologique" et sa réponse uniquement biochimique ou "Le tout psychique" avec son paquet cadeau la psychanalyse. Nous avons détesté toutes les formes de l'extrémisme.
3)Peut-être faut-il répondre à cette question. Comment la pensée scientifique raisonnable vient aux sexologues? Par une pratique sincère, documentée et débarrassée des miasmes dogmatiques.
4)La grande vertu du langage. La grande vertu des sexologues ne consiste pas seulement à concilier plusieurs spécialités médicales. Mieux que d'autres spécialistes les sexologues manient un langage sexuel adapté. Ils ont aux yeux des patients la capacité de nomination des symptômes. Ceci a un effet cathartique très important pour des patients très désorientés.
5)Sexologie, éthique et liberté. L'histoire nous a appris qu'il n'y a pas de médecine véritable en pays de dictatures. Si vous méprisez les hommes, si vous les transformez en serviteurs, en instruments, en outils d'une idéologie vous ne pouvez pas faire de la sexologie. Je ne vise pas seulement les espaces de la planète où règne aujourd'hui sous nos yeux une dictature religieuse obscène et sanglante mais je fais aussi bien référence à nos collègues de jadis, à Magnus Hirschfeld et à la Société de Sexologie de Berlin, qui ont souffert des barbares de la Mittel-Europa. Où règne la barbarie notre science est bien fragile.
6)La sexologie fut dès ses débuts une discipline originale.
La sexologie tout entière paraît être de l'ordre de l'extrême.
La sexologie sauvage est sans doute un grand danger. Cela provient d'une méconnaissance des savoirs de base de la sexopathologie. Peut-on s'improviser précipitamment sexologue comme on le voit faire en psychothérapie et en psychanalyse?
Il existe en sexologie un parfum d'éthique et de science. Le sexe comme le psychisme sont des condensés d'organique, de psychique et d'éthique.
La dimension éthique proprement dite a été précisée dans un code déontologique des sexologues que j'ai rédigé il y a une trentaine d'années. Il n'y a de respect de l'éthique que si la démarche scientifique est respectée. Il nous faut, dans tous les cas, respecter des critères de scientificité. Appliquons au moins une rigoureuse sémantique. Je pense que la question d'un lexique spécialisé doit recueillir une approbation consensuelle.
7)Des liens humains. Je voudrais souligner un aspect remarquable des diverses associations et sociétés de sexologues. Elles ont toutes quelque chose en commun: elles ont fait naître en leur sein des liens humains, une convivialité très chaleureuse qui n'a son pareil dans aucune autre société médicale. Faites-moi confiance sur ce point! J'ai fréquenté beaucoup de sociétés médicales et je n'y avais jamais trouvé rien de pareil à ce que j'ai connu à la SFSC.
8)Les grandes tendances de la sexologie.
Les tendances scientifiques des différentes écoles sont très connues. Les Américains de la Côte Ouest sont très pragmatiques: expérimentation, statistique et béhaviorisme. L'école de la SFSC est plus volontiers synthétique: le rapprochement des techniques de W.H. Masters et V.E. Johnson et de la psychanalyse en sont un exemple éloquent.
Il apparaît aussi un adage assez important en sexologie: les développements scientifiques, pharmacologiques et techniques ont été très importants depuis 25 ans mais elles impliquent un corollaire paradoxal: ce sont les sexothérapies et les techniques psychothérapiques les plus classiques qui constituent bien souvent de bonnes solutions thérapeutiques.
8)Le futur
Nous avons tous été des aventuriers de la clinique qui est finalement le pivot de la médecine. Oui! Des aventuriers, parce que le sexe comme le psychisme et le politique sont des terrains dangereux.
La sexologie est une discipline, plus sensible que d'autres, qui questionne la souffrance, la clinique et la thérapeutique. La sexologie tout entière paraît être une médecine de l'extrême.
J'invite tout le monde à s'y aventurer avec honnêteté, prudence et obstination.
9)La leçon
Que dire encore de ces 25 années écoulées?
Nous avons fait tout cela. Nous avons accompagné la sexologie avec un esprit de recherche et de novation mais aussi avec une sorte de jubilation intellectuelle.
Et tout ceci m'apparaît maintenant avec le recul du temps comme la vraie jeunesse de l'esprit.
Je vous remercie,

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